テキサス州ハイリスク保険プールの概要

歴史

テキサス州健康保険プールは、1989年に制定された法律に基づき設立されましたが、資金は1997年に初めて投入され、州予算から50万ドルがプールの立ち上げ費用として割り当てられました。最初の保険契約は1998年2月1日に開始され、運営は州保険委員長が任命する9名の理事会が担当しています。理事は保険会社関係者や保険対象者、医師、病院管理者、看護師、一般市民など、多様な利害関係者から構成されます。

対象者

テキサス州のハイリスク保険プールの対象となるのは、65歳未満の米国市民でテキサス在住、もしくは少なくとも3年間の永住権を有する合法的な居住者です。申請者は、既存の保険会社から同等のプランを拒否された証明、またはプールが対象とする「適格」な医療条件の診断書を提出する必要があります。配偶者や子ども、保険を失った連邦政府職員、他州のリスクプールから移転した際に保険を失った者も対象となります。詳細はプール管理事務局（電話: 888‑398‑3927）へお問い合わせください。

運営体制

テキサス州健康保険プールは、Blue Cross/Blue Shield of Texas（BCBSTX）を第三者管理者として採用しています。BCBSTXは加入手続き、医療請求の処理、保険料の徴収を担当し、薬局給付はMedco Health Solutionsが提供しています。保険内容や保険料の設定はプールが決定し、管理者はそれに介入しません。BCBSTXとの契約は2010年12月31日で終了し、現在は新たな提案を理事会が検討中です。

保障内容

すべてのプランには、予防目的の医師診療が6回（自己負担30ドル）含まれます。プランは5つの階層に分かれ、4つは年間控除額が1,000ドルから7,500ドル、残りの1つは医療貯蓄口座（HSA）対応プランで年間3,000ドルの控除額があります。対象となる疾患はがん、糖尿病、脳性麻痺、多発性硬化症、ダウン症、エイズなど多岐にわたります。

保険料

保険料は年齢、性別、郵便番号、喫煙状況に基づいて算定され、商業保険市場の料金の少なくとも2倍が法的に求められます。保険料だけでは医療・薬局費用の全額を賄えないため、州法により保険会社がプールの損失を補填します。2011年2月からは、連邦貧困ラインの300％以下の加入者を対象に保険料割引補助制度が開始され、単身成人の貧困基準は10,830ドルです。

今後の展望

スティーブ・ブラウニング理事長は、連邦の医療改革法がプールの日常運営や対象者基準、保険料に直接影響しないと述べています。現在、法改正の中でプールに適用可能な項目を検討中です。将来的には、テキサス州の個人保険市場と同等の保障内容へ改訂する可能性があります。また、連邦政府は全州にリスクプールの設置を義務付けており、既存のリスクプール（テキサス州を含む35州）は米国保健福祉省と協力して連邦プールプログラムを運営することが期待されています。