健康保険の補償拒否基準

健康保険会社は、臨床的意思決定を支援するためのツールとして医療の必要性基準を使用しています。医師やその他の医療提供者は、あなたのケア、多くの手順、専門家訪問、テスト、入院、手術、行動の健康、薬物乱用の治療についての決定を推進しますが、保険会社からの承認が必要です。企業は、サービスと請求の承認または拒否をもたらす決定を発行します。医学的必要性基準は、これらの決定を行う際のガイドラインを提供します。

1. 医学的必要性の基準とは？

   • 医療の必要性基準は、医療専門家が医療の必要性を判断するために使用する一連のガイドラインです。保険会社は、これらのガイドラインを、ケアを承認または拒否する決定の基礎として使用しています。ガイドラインは、臨床医が病院の滞在の長さと手順、テスト、治療、その他のケアの適切性について決定を下すのに役立ちます。一部の健康保険会社は独自の基準を確立していますが、他の企業はミリマンケアガイドラインやInterqualなどの既存の基準を使用しています。すべての基準は臨床的にエビデンスに基づいており、毎年レビューされ、更新され、徹底的に調査されています。

   基準の使用

   • 健康保険会社は、ケア基準ツールを使用して、意思決定、制限、治療オプションに関する推奨事項を作成します。通常、定期的なケアではレビューは必要ありませんが、サービスと病院の滞在の事前認証の要求は、医療の必要性のためにレビューされます。プロバイダーは、審査のために保険会社に承認のリクエストを提出する必要があります。保険会社は、要求が医療の必要性を満たしているかどうかを判断し、手術を承認または拒否することを決定します。さらに、メンバーが入院すると、病院のスタッフが保険会社に連絡して、継続的な滞在の許可を取得します。ケアは医療の必要性のためにレビューされ、保険会社は、承認されるべき日数を決定します。

   プロセスを確認

   • 看護師、医師、ソーシャルワーカー、その他の臨床医などの医療専門家は、ケアレビューを完了し、推奨します。彼らは、プロバイダーから提出された治療計画をレビューし、それらを医療の必要性基準と比較して、彼らの決定を導きます。基準は、多くの場合、保険会社のソフトウェアプログラムと統合されており、簡単に表示されて選択できます。レビュー担当者は、システムにプログラムされた基準チェックリストを使用して、ケアの適切性を決定するための基準を確認および選択します。これにより、承認と拒否の簡単な文書化が可能になります。

   拒否を訴える

   • すべての健康保険プランは、サービスまたはケアの拒否を上訴する権利を提供します。保健計画のメンバー、プロバイダー、またはメンバーの代表者は、控訴を提出できます。健康プランは少なくとも1つのレベルのアピールを提供し、多くは、非健康な計画従業員をレビュアーとして使用して、外部の最終レベルを含む最大3つを提供します。控訴を開始するには、控訴人は健康計画に電話するか、控訴レビューの書面による要求を送信しなければなりません。元の決定の事前の入力を持っていなかったレビュアーは、その後の各レビューを実施します。