医療請求の歴史と未来

背景

1900年代初頭、医師は米国医師会や地方の委員会に組織化し始めました。診療の際に呼び出し料が支払われ、病院は別個の事業体でした。医師が無料で病院サービスを提供することは期待されず、1910年に最初の健康保険が登場しました。

ヨーロッパとは異なり、米国政府は医療費の保険化を検討せず、保険があるとすれば鉄道会社など産業が提供する形でした。1913年、米国労働立法協会は「社会保険」について会議を開きましたが、第一次世界大戦と医師側の抵抗により実現しませんでした。

1908年に連邦政府は民間従業員向けの労災補償制度を創設し、1911年にウィスコンシン州が最初の成功した州制度を導入しました。1935年の社会保障法は医療保険を除外し、ルーズベルトとトルーマンは政府保険を望んだものの、議会は拒否しました。

1940年頃に初の前払い型グループ医療プランが登場し、後にニクソン政権下でHMO（健康維持組織）と呼ばれました。1950年代にはリンデン・ジョンソン大統領がメディケアとメディケイド法を成立させ、10年後には700社以上の民間保険会社が存在しました。

初期の医療保険請求は紙ベースで行われ、CMS-1500 などの複雑な用紙が必要でした。請求手続きは時間がかかり、ミスも多発しました。

1970〜80年代は「サービスごとの料金」モデルが主流で、保険会社は診療費を交渉し、その額だけ支払いました。医師が追加料金を請求すると、その差額は患者が負担する形でした。

1980年代中頃、政府は診断コードに基づく固定支払い方式を導入し、民間保険も同様に診断ごとに料金を設定して利益を拡大しました。

1996年のHIPAA法は、電子請求と最新技術の導入を義務付け、請求プロセスの簡素化を目指しました。

この規制により「HIPAAコンサルタント」という新しい職種が生まれ、請求ソフトウェア企業も急増しました。現在、医療請求は最低でも准学士号が必要な専門職とされています。

しかし、いくつかの州では依然として Medicaid の手続きが手作業で行われており、HIPAA の効果が部分的にしか発揮されていません。

2000年代半ば、医療財務管理協会（HFMA）は「患者に優しい請求」プロジェクトを立ち上げ、医療機関が請求をシンプルにできるよう支援しています。

2009年以降、オバマ政権は医療改革を推進していますが、どのような変化が実現するかは今後の展開に委ねられています。