知っておきたいメディケアの基本

概要

1965年に米国で制定されたメディケアは、社会保障法の一部として誕生し、低所得者向け保険「メディケイド」と同時に創設されました。当初はパートA（入院）とパートB（外来）だけでしたが、1997年にパートC（メディケア・アドバンテージ）、2003年にパートD（処方薬）が加わり、現在は4つのパートで構成されています。

加入手続き

ほとんどの人は65歳になるまでメディケアに加入できません。ただし、65歳になる前に社会保障給付を受けている場合は、早期に加入できることがあります。65歳の誕生日月に社会保障給付を受給している場合、パートAとパートBは自動的に登録されます（パートBは後で辞退可能）。受給していない場合は、本人が社会保障局に申し込む必要があります。初回の登録期間は、65歳になる月の3か月前から3か月後までの計7か月間です。

保険料

パートAは、本人または配偶者が10年以上（40四半期）メディケア税を支払った雇用に就いていれば、月額保険料は無料です。パートBは常に保険料が必要で、2011年の新規加入者は月額115.40ドルでした。パートC（メディケア・アドバンテージ）はプランにより保険料が異なり、保険料が無料の代わりに自己負担額が高くなる場合があります。パートDのスタンドアロンプランにも月額保険料が設定されています。

給付内容

各パートの給付は以下の通りです。

• パートA：入院費用、在宅医療、ホスピスケアをカバー。
• パートB：外来診療、予防サービス、予防接種、一部の医師訪問費用をカバー。
• パートC（メディケア・アドバンテージ）：民間保険会社が提供し、A・Bに加えて視覚、聴覚、歯科などの追加給付を含むことがあります。
• パートD：処方薬のみを対象とした保険。

パートDの「ドーナツホール」

パートDで最も誤解されやすいのが「ドーナツホール」制度です。処方薬の総費用が一定額（例：2011年は約2,840ドル）に達すると、保険の給付が一時停止し、自己負担で薬代を支払う必要があります。この期間は「ギャップ」と呼ばれ、2011年に施行された法改正により、ジェネリック薬とブランド薬の割引が適用されました。自己負担が一定額を超えると「カタストロフィック」段階に入り、再び保険給付が開始されます。