個人保険：既往症とみなされる条件とは？

健康保険は質の高い医療を受けるために必要です。多くの人は配偶者や親、雇用主を通じて保険に加入できますが、加入できない人も増えています。特に既往症がある人は民間保険会社からの加入が難しく、高額な保険料や代替手段しか選べないことがあります。

既往症

保険会社は、保険の申し込みや加入手続きの前に既に存在していた病状を「既往症」と定義します。がんや心臓病といった重篤な疾患はもちろん、花粉症、喘息、スポーツによる軽傷なども含まれます。既往症と判断されると、保険金の支払いが制限されたり、保険料が平均より高く設定されたり、最悪の場合は加入が拒否されます。

ハイリスクプール

民間保険で加入を断られた場合、州が運営する「ハイリスクプール」への加入が選択肢となります。これは州が主体となって資金を拠出し、既往症を持つ人でも比較的広範な保障を受けられる制度です。保険料は州の市場平均の125〜150％に上限が設定されますが、年齢や健康状態、居住州によっては民間保険と同等かそれ以上に高くなることがあります。現在、35州がハイリスクプールを提供しています。

PCIP（既往症保険プラン）

2010年7月に連邦政府が医療改革法を成立させ、既往症保険プラン（PCIP）が創設されました。全米で37州が州主導・連邦資金によるプランを提供し、残りの州は保健福祉省が管理しています。PCIPはハイリスクプールや民間保険に比べて保険料が大幅に低く設定されており、手頃な価格で包括的な保障が受けられます。

加入資格

PCIPに加入するには、申請日前の最低6か月間保険に未加入であることが条件です。その期間にハイリスクプールや民間保険に加入していた場合は対象外となります。また、失業中でCobra保険を受給している人も資格がありません。さらに、既往症により保険加入が拒否された旨の書類（拒否通知書など）を提出する必要があります。各州のPCIP提供状況はPCIP公式サイトで確認できます。