DME（耐久医療機器）請求の概要と手順

DME（Durable Medical Equipment）請求とは

DME請求は、医療機器や医療用備品の使用料を請求することを指します。米国の医療保険制度では、HCPCS（Healthcare Common Procedure Coding System）レベルIIコードが機器や備品を分類・識別するために用いられています。

HCPCSレベルIIコードの役割

HCPCSレベルIIコードは、Medicare・Medicaid などの公的保険だけでなく、EPO、HMO、POS などの民間保険でも請求やクレーム処理に標準的に使用されています。

DMEの対象となる条件

American Physical Therapy Association が示す「DME、装具、義肢の請求に関するFAQ」によれば、DME と認められるためには以下の基準を満たす必要があります。

• 繰り返し使用できること
• 直接的な医療目的を有すること
• 自宅での使用が適切であること

保険適用時の留意点

医師が処方し、医療的に必要と判断された場合、認定されたサプライヤーから取得すれば、保険会社は機器費用の全額または一部をカバーすることがあります。

請求手続きの流れ

1. 医師または患者が保険情報と機器の注文内容を認定サプライヤーに伝える。
2. 埋め込み型機器を除き、サプライヤーはNational Supplier Clearinghouse（NSC）から付与された請求番号を使用し、Durable Medical Equipment Regional Carrier（DMERC）へ請求を行う。