PPO と POS の医療保険カバレッジの違い

PPO プランの特徴

PPO（Point of Service）プランは、3 つの管理医療保険のうち最も柔軟性が高いです。契約医師ネットワーク（地域の医師）が割引料金で診療を提供し、ネットワーク内の医師を利用すれば少額の自己負担金（デダクティブやコペイ）で済みます。

さらに、ネットワーク外の医師を受診しても保険適用されます（ただし自己負担額は増える）。この点は、ネットワーク外の医療費が全額自己負担になる HMO と大きく異なります。2010 年には、米国で 5,300 万人以上が PPO 保険に加入していました（MCOL リサーチ）。

POS プランの特徴

POS（Point of Service）プランは、PPO と HMO のハイブリッドと位置付けられます。加入者は PPO と同様に医師ネットワークを利用でき、ネットワーク内であればデダクティブは不要で、少額のコペイで済みます。

ネットワーク外の医療もカバーされますが、自己負担率が高くなるため、実際の支払額は増加します。2010 年の加入者は約 880 万人でした。

サービス費用の比較

• POS: ネットワーク内はコペイが $10 程度。ネットワーク外は医療費の最大 40% を自己負担しますが、年間の自己負担上限は個人で $2,400、家族で $4,000 です。
• PPO: ネットワーク外は医療費の最大 50% を自己負担。年間上限は個人で $1,200（ネットワーク内）・$2,000（ネットワーク外）、家族で $2,100（ネットワーク内）・$3,500（ネットワーク外）です。

主治医（PCP）の必要性

PPO 加入者は主治医（Primary Care Physician）を選択する義務がなく、好きな医師に直接受診できます。一方、POS プランでは主治医の指定が求められることが多く、主治医が診療のコーディネートや専門医への紹介を行います。主治医が不要と判断した治療は受けられず、紹介なしで専門医を受診した場合は全額自己負担となります。