メディケアの処方薬給付（パートD）に関する規則と概要

メディケア処方薬カバレッジ

メディケアの処方薬給付（パートD）は、入院・医療保険に加えて処方薬の費用負担を軽減する仕組みです。給付は、メディケア処方薬プラン（スタンドアロン）またはメディケア・アドバンテージ（MA）プランの一部として提供されます。保険会社がプランを販売するため、プラン内容や費用は会社ごとに異なります。給付を受けられるのは、メディケアと契約した薬局と保険会社のみです。

支払い要件

各プランの支払い条件は保険会社により異なりますが、一般的に月額保険料が設定されています。保険料に加えて、以下の費用がかかることがあります。

• ディダクティブ（自己負担額） – 給付が開始されるまでに支払う必要があります。
• コペイメント – ディダクティブ支払後、処方薬ごとに一定額（例：5〜50米ドル）を支払います。
• コインシュランス – コペイメントの代わりに、処方薬総額の一定割合（例：10〜20％）を支払う場合があります。

事前承認のルール

処方薬の種類により事前承認が必要になることがあります。医師がジェネリック薬ではなくブランド薬を処方する場合や、長期使用が制限される薬の場合、保険プラン管理者に医療上の必要性を証明する必要があります。承認が得られないと、メディケアの給付は適用されません。

カバレッジギャップ（ドーン・ギャップ）

年間の処方薬費用が一定額に達すると、カバレッジギャップが発生します。2011年時点の基準では、薬費が2,840米ドルに達するとギャップが始まり、自己負担率はブランド薬で50％、ジェネリック薬で93％となります。自己負担額が4,550米ドルに達すると、残りの年度はメディケアが95％をカバーします。