メディケアのドーナツホール（ギャップ）について解説

メディケアはA、B、C、Dの4つのパートで構成されています。A と B（オリジナルメディケア）は入院、予防医療、在宅介護、ホスピスなどをカバーし、C（メディケア・アドバンテージ）は民間保険会社が提供する追加サービスを含むプランです。D パートは2003 年のメディケア近代化法で創設され、処方薬を対象としていますが、給付が途切れる「ドーナツホール」と呼ばれるギャップが存在します。

パートDプラン

パートDは連邦政府ではなく民間保険会社が提供します。受給者は単独で加入するか、A・B と組み合わせたメディケア・アドバンテージの一部として加入できます。会社はCMS（メディケア・メディケイドサービスセンター）の承認を受けた上で、保険料や薬剤の対象範囲、自己負担額などを独自に設定できます。そのため、ドーナツホールが発生するタイミングは保険会社ごとに異なります。

初期給付限度額

パートDのプランには「初期給付」フェーズがあり、通常は約2,840ドル（約30万円）までの薬代が保険でカバーされます。受給者はこの金額の一部（約942.50ドル）と310ドルの自己負担額（デダクタブル）を支払います。初期給付は薬の小売価格を基準にしており、実際に受給者が支払う金額とは異なることに注意してください。薬代がこの上限に達すると、ドーナツホールが始まります。

ドーナツホール（ギャップ）

初期給付上限を超えると、パートDの給付は一時的に停止します。これが「ドーナツホール」です。保険料は支払っているものの、自己負担で全額支払う必要があります。さらに約3,610ドル（約40万円）を自己負担で支払うと、次の段階である「カタストロフィック給付」へ移行します。

カタストロフィック給付

カタストロフィック給付が適用されると、薬代のうち受給者は5％だけ負担し、残り95％はメディケアがカバーします。

2010年の改革

2010 年に議会はドーナツホールの縮小を試みました。その年、ドーナツホールに達した受給者には処方薬代の一部として250ドルが支給されました。2011 年以降は、ブランド名薬に対して最大50％の割引が適用され、カタストロフィック給付に至るまでの負担が軽減されました。