メディケアにおける在宅医療カバレッジの課題

メディケアは65歳以上の高齢者や身体障害者に対し、医療保険給付を提供しています。その中で在宅医療サービスもカバーされていますが、利用資格や支払い手続き、カバレッジの上限などに関する問題が指摘されています。

在宅医療の機能

メディケアが提供する在宅医療は、医師の指示に基づき、医療的に必要と認められた場合に限り、リハビリテーションや短期的な支援を目的としています。手術後や外傷、急性疾患からの回復期に、患者は自宅で必要なケアを受けられ、身体状態の改善が期待されます。対象となるサービスは、メディケア承認施設が提供し、医師の処方が必須です。

利用資格要件

在宅医療の給付を受けるには、特定の条件を満たす必要があります。対象サービスは、理学療法、作業療法、パートタイムの看護、言語療法などに限定され、利用者は「自宅外へ出ることが極めて困難」な状態、すなわち「ホームバウンド」要件を満たさなければなりません。これに該当する場合のみ、メディケアは在宅医療費用をカバーします。

メディケア支払制度

支払制度はコードと品質指標に基づき、サービスがメディケアのカバレッジ対象かどうかを判定します。1997年のバランスド・バジェット法によりコスト削減を目的として導入されたこの制度では、契約した在宅医療機関は、制度で定められたサービスのみが支払対象となります。そのため、支払制度の制約が在宅医療機関の提供可能サービスを限定し、給付対象外となるケースが生じます。

サービス中止とカバレッジ縮小

在宅医療は「短期」給付と位置付けられ、支払制度の要件が厳格なため、急性期後や長期的なケアが必要な利用者はカバレッジギャップに直面します。メディケアの基準を満たさないサービスは非償還とされ、対象外となると利用者はサービスの継続ができなくなります。この結果、在宅医療機関は基準に合致しない利用者へのサービス提供を終了せざるを得ない状況が生まれます。