健康保険のデダクティブルはいつリセットされるのか？

多くの健康保険プランには「デダクティブル（自己負担額）」が設定されています。デダクティブルとは、保険会社が給付を開始する前に加入者が支払わなければならない金額（コペイメントは除く）です。デダクティブルは主にPPO（Preferred Provider Organization）で見られ、金額はプランにより大きく異なります。雇用主や団体を通じて加入する団体健康保険では、デダクティブルの金額とリセット日が契約で決まります。一般的にデダクティブルは年単位でリセットされます。

カレンダーイヤー（暦年）

団体健康保険が暦年ベースで運用されている場合、保険の適用は1月1日から12月31日までです。契約条件により、毎年1月1日に新しい保険期間が開始され、年次デダクティブルも同日リセットされます。医師の診察回数やリハビリ回数、入院日数など、年間上限が設定されている項目も同様に1月1日にリセットされます。

ベネフィットイヤー（保険適用年）

団体健康保険は暦年ではなくベネフィットイヤーで契約されることがあります。雇用主や団体が保険会社と締結した日が保険の開始日となり、通常は特定の月の1日です。多くは7月1日から始まりますが、月の初日であればいつでも構いません。デダクティブルはベネフィットイヤーの初日にリセットされ、たとえば7月1日〜翌年6月30日がベネフィットイヤーであれば、毎年7月1日にリセットされます。

個人プラン

団体保険に加入せず、個人（民間）保険に加入している場合は、プランの設計によりリセット日が決まります。デダクティブル付きのプランであれば、基本的に毎年リセットされます。月単位で契約する場合は、保険会社が毎月更新し、13か月目にデダクティブルがリセットされます。たとえば、開始日が7月15日のプランであれば、翌年の7月14日までが同一デダクティブル期間となり、7月15日にリセットされます。

デダクティブルの金額

デダクティブルは無料のものから数千ドルまで幅があります。デダクティブルの額は保険料に大きく影響し、額が大きいほど保険料は安くなります。HMO（Health Maintenance Organization）ではデダクティブルは設定されません。団体健康保険では、デダクティブルの金額は保険引受時に必ず考慮され、雇用主が従業員のデダクティブル額とリセット日を決定します。