どの健康保険が一次保険になるかの決め方は？

二重の健康保険に加入している場合、どちらの保険が一次保険として請求を支払うかは重要な問題です。保険業界では、一次保険を決定する標準的な手順が定められています。

給付調整（Coordination of Benefits）

給付調整は、医療提供者と保険会社間の適切な情報共有を指します。二重保険の被保険者が請求を行う際、一次保険が支払うべき金額と二次保険が支払うべき金額を正しく分配し、過剰支払いを防ぎます。

被保険者が従業員の場合

従業員が二つ以上の健康保険に加入している場合、雇用主が提供する保険が一次保険となります。まず雇用主の保険が最大限の給付額まで支払い、残額があれば二次保険がカバーします。二次保険でも支払われない残額は、最終的に被保険者本人の負担となります。

被保険者が被扶養者の場合

子どもが二つ以上の保険でカバーされている場合、保険の一次・二次は「誕生日ルール」に基づきます。カレンダー年の中で誕生日が先に来る親の保険が一次保険とされ、月日だけが判断基準となります。

例外規定

離婚・再婚・継子などの家族構成が複雑な場合、誕生日ルールに例外が設けられています。裁判所の命令で特定の親が保険を提供する場合は、その親の保険が一次保険です。離婚後、子どもを実際に居住させている親の保険が一次保険となります。また、ひと方が雇用主保険で働き続け、もうひと方がCOBRA保険の場合は、働いている側の保険が一次保険です。上記の例外でも一次・二次が決められない場合は、保険加入期間が長い側の保険が一次保険とみなされます。