健康保険会社への異議申し立て手順
健康保険会社は、臨床上のミスや保険プランの解釈に基づき、治療や検査の費用をカバーしないと判断することがあります。検査や手術が「医学的に不要」だとみなされたり、薬剤がプラン対象外と誤って判断されたりします。保険会社の決定に納得できない場合は、できるだけ早く異議を申し立て、主治医のサポートを求めることが重要です。
必要なもの
- 給付説明書（EOB）
- 保険証券のコピー
- 医療記録のコピー
- 主治医からの診断書
異議申し立て手順
- EOB の確認：保険会社から送付された給付説明書を確認し、請求金額と保険支払い額、拒否理由を把握します。理由としては「不要な請求」や「既往症」などがあります。
- 保険証券の確認：契約内容を再度確認し、手続きが保険適用外と誤って記載されていないかチェックします。事務ミスが原因の場合があります。
- 電話での問い合わせ：EOB と保険証券を確認し、事務ミスが疑われる場合はすぐに保険会社へ電話します。担当者に再処理を依頼し、確認番号と担当者名をメモしてください。
- 書面での異議申し立て：事務ミス以外の理由で拒否された場合は、以下の内容を記載した書面を作成します。氏名、住所、保険番号、医師名・サービス提供者名、利用日、拒否に対する異議とその根拠（医学的必要性）を明記し、関連医療記録を添付します。
- 書留で送付：作成した書面は書留郵便で送付し、受領証を取得します。
- 医師からのサポートレター：主治医に依頼して、手続きが医学的に必要である旨や既往症ではないことを裏付けるレターを書いてもらいます。医師のレターは自分の書面と同時に送付してください。
- 回答待ち：保険会社が書面を受領してから 30 日以内に回答があります。期間内に返答がない場合は再度問い合わせましょう。