健康保険詐欺と既往症に関する問題

患者による保険詐欺

保険に加入していない者が、正規の加入者になりすまして医療サービスを受ける行為です。友人や親族が保険証を貸し出し、治療費や薬代を賄えない人が利用するケースが多く見られます。一見「被害者のいない」善意の行為とみなされがちですが、摘発されれば重い刑事罰が科され、医療保険料の高騰を助長します。

既往症に関する制限

多くの健康保険は既往症に対して待機期間や支払い制限を設けています。これは、治療費を回避する目的で短期間だけ保険に加入することを防ぐためです。新規契約後3〜6か月間は、既往症に起因する診療費は支払われません（継続的に保険に加入していた場合は例外があります）。待機期間が終了すれば、全ての対象医療サービスが保険給付の対象となります。

保険会社が抱える課題

保険詐欺は、特に既往症が深刻化し治療が不可欠となったときに発生しやすくなります。保険未加入者が治療費を支払えないため、詐欺的に保険を利用すると、通常より高度で費用のかかる治療が必要になります。その結果、保険会社は本来支払うべきでない高額請求書を負担し、保険料で相殺できない損失が生じます。

医療安全への影響

他人の保険証で治療を受けると、医療機関は患者情報が正しいと前提します。これにより、アレルギーや既往症を把握できず、誤った薬剤投与や治療が行われる危険があります。また、正規加入者の診療記録が偽情報で汚染され、将来的な診断や治療に支障をきたす恐れがあります。

刑事罰則

健康保険詐欺で有罪判決を受けた者は、最大で10年の連邦懲役が科されます。詐欺が他者の傷害や死亡を招いた場合は、さらに重い刑が適用されます。保険証の不正使用や既往症情報の虚偽記載など、あらゆる形態の詐欺が対象です。ほとんどの州に保険詐欺専任の捜査部門が設置され、検挙・起訴が行われています。