あなたの医療保険はいつ請求を拒否できますか？

あなたの医療保険は、日常のケアや救急医療を含む医療サービスと手順の費用をカバーしています。医師または医療施設は、サービスを受け取ったときに保険に請求を提出し、保険会社は医療専門家に支払います。一部の状況により、保険会社は請求の全部または一部を拒否することができ、完全な医療費の責任を負わせることができます。

1. 事務エラー

   • 書類の事務誤りにより、あなたの主張が拒否される可能性があります。保険会社は、医師の書類に関する情報またはフォームに関する情報が正しくない場合、保険会社の請求の責任を引き起こした場合、請求の請求を拒否する権利を有します。ただし、保険会社の害を引き起こさないか、調査を遅らせない場合、保険会社は依然として有効な請求を修正しなければなりません。

   あいまいな説明

   • 保険会社が実施された正確な医療サービスの検証を取得できない場合、請求を拒否できます。健康保険会社は通常、請求があいまいであるか、支払いを拒否する前に情報が提出されている場合、医療提供者に書面で連絡します。保険会社は、医師があなたの体のどの領域が手順を実行したかなど、要求された情報の提供に失敗した場合、請求を拒否できます。

   カバーされていないサービス

   • あなたの医療保険はすべての状況をカバーしているわけではありません。プラスチックや選択手術などのいくつかの手順は除外される場合があります。他の非緊急サービスは、保険会社が書面で事前に承認するか、医師からの紹介を必要とする必要があります。当社は、あなたのポリシーの補償を明示的に免除されているサービスの請求を拒否することができます。また、事前承認またはあなたが取得できなかった紹介を必要とすることができます。

   不合理な料金

   • 健康保険会社は、お住まいの地域で行われているさまざまなサービスの平均医療費のスケジュールを持つことが許可されています。お住まいの地域の平均と比較した場合、医師の料金が法外にある場合、あなたの主張は部分的または完全に拒否されます。受け取ったサービスの予期しない合併症が発生し、より高いコストの責任がある場合、不合理な料金に基づいて請求拒否を上訴できる場合があります。

   既存の状態

   • 医療保険を取得する前に持っていた状態のサービスは、通常、最初はカバーされません。保険会社は、補償の最初の2年以内に条件に関する請求を調査および拒否する権利を有しますが、補償が開始される前に条件を主張する正当な理由がある場合のみです。