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PPO保険とPOS保険の違いとは

適切な健康保険プランを選ぶのは簡単ではありませんが、各保険の特徴を正しく理解すれば、選択が格段に楽になります。特に混同しやすいのが、Preferred Provider Organization（PPO）とPoint of Service（POS）プランです。本稿では、ネットワーク、控除額、共同保険、紹介状、保険料の観点から両者の違いをわかりやすく解説します。

ネットワーク

PPOもPOSも、保険会社と契約した医師や医療機関のネットワークを利用します。ネットワーク内の診療を受けると、通常は定額のコペイ（診療費の一部）で済みます。一方、ネットワーク外の医師を利用すると費用は高くなりますが、両プランとも利用は可能です。ただし、PPOとPOSではそれぞれ別個のネットワークが設定されており、同じ医師や病院でも、あるプランではネットワーク内、別のプランではネットワーク外になることがあります。

控除額（デダクティブル）

ネットワーク外の医療を受ける場合、保険会社が交渉した料金が適用されないため費用は高くなります。PPO・POSともに、保険金が支払われる前に一定額の控除額（デダクティブル）を自己負担しなければなりませんが、POSの方が控除額はやや高めに設定されることが多いです。POSはHMOとPPOのハイブリッドで、できるだけネットワーク内での受診を促すため、ネットワーク外の利用は最小限に抑える設計になっています。対照的にPPOは、ネットワーク外の医療利用が前提とされるケースが多く、頻繁に利用することが想定されています。

共同保険（コインシュランス）

ネットワーク外での治療費は、控除額を支払った後でも全額が保険でカバーされるわけではありません。保険会社は残額の一定割合（コインシュランス）を負担し、残りは自己負担となります。POSのコインシュランス比率は比較的低く、通常は医療費の30～50％を自己負担（保険負担は50～70％）です。一方、PPOは70～90％が保険負担となり、自己負担は10～30％にとどまります。

紹介状（リファーラル）

PPOは紹介状なしで好きな医師を受診できますが、POSはまずプライマリケア医（主治医）を選び、ネットワーク内の診療は紹介状不要です。ただし、ネットワーク外の医療を受ける際は主治医からの紹介状が必要となり、紹介状が無いと保険金が支払われません。

保険料（プレミアム）

両プランともに広範な医師・施設ネットワークへのアクセスが可能ですが、POSは利用制限が厳しく、ネットワーク外の特典が限定的です。そのため保険料はPPOに比べて低めに設定されます。逆にPPOは最も柔軟で自由度が高い分、保険料は高くなる傾向があります。