PPO、HMO、POSの違いと特徴

概要

Preferred Provider Organization（PPO）、Health Maintenance Organization（HMO）、Point‑of‑Service（POS）は、すべてマネージドケア保険の形態です。選択したプランにより、保険料や自己負担額、受診できる医師が異なります。

ネットワークの利用

マネージドケア保険は、提携医師のネットワークを構築し、受診はできるだけそのネットワーク内の医師を利用するよう促します。HMO では、原則としてネットワーク内の医師を受診し、かつ主治医（PCP）からの紹介が必要です。PPO や POS ではネットワーク外の医師も受診できますが、費用は高くなります。

保険金の支払方法

HMO では、保険者が治療費の大部分を負担し、受診時に決められたコペイメント（自己負担額）を支払います。PPO では、受診後に保険会社へ請求書を提出し、承認を得てから払い戻しを受けます。POS は提供者により異なり、HMO と同様のコペイや、PPO のような自己負担率（コインシュアランス）や控除額（デダクティブル）を組み合わせた形態です。

控除額（デダクティブル）

控除額とは、保険金請求を行う前に被保険者が自己負担しなければならない最低額です。PPO では控除額が設定されていることが多く、POS でもネットワーク外利用時に適用されることがあります。

保険料（プレミアム）

保険会社はネットワーク医師と料金交渉を行い、ネットワーク外の医療費は高く設定されます。そのため、HMO の保険料は最も低く抑えられ、PPO や POS はネットワーク外の選択肢が多いため保険料が高めです。

選択時のポイント

HMO は予防医療に重点を置く傾向があり、定期検診や予防接種、乳がん検診などがカバーされます。これらがカバーされない場合は、全額自己負担となります。