HMOプランとPPOプランの違いとは

HMOプランとは

HMO（Health Maintenance Organization）は、米国の管理医療プランの中で最も保険給付が手厚い一方、選択肢は限られています。効率的な医療サービスにより不要な手続きを削減し、保険料は比較的低く抑えられます。ネットワーク外の医療を受けた場合は、保険適用外となり全額自己負担です。HMOは予防医療を重視し、定期的な受診を促すことで重篤な疾患のリスクを低減させます。Kaiser Family Foundationのデータによると、2010年時点で米国では約6600万人がHMOに加入しています。

HMOプランの主なメリット

• ネットワーク内の医師や施設を利用すれば、低額のコペイのみで済み、自己負担額はほとんどありません（控除額なし）。
• 保険会社と交渉された料金で医療サービスが受けられるため、費用が抑えられます。
• 健康維持を支援するインセンティブとして、ジム利用料の割引などが提供されます。

PPOプランとは

PPO（Preferred Provider Organization）は、管理医療プランの中で2番目に加入者が多く、2010年時点で約5300万人が加入していました。ネットワーク内の医療機関を利用すれば最大の保険給付が受けられ、ネットワーク外でも一定の保険適用が受けられます（給付額はネットワーク内より低くなります）。HMOと異なり、医師の承認なしにネットワーク外の医療を受けることが可能です。

PPOプランの主なメリット

• ネットワーク外の医療機関でも保険が適用されるため、選択肢が広がります。
• 保険会社は自己負担上限額を設定しており、たとえば2010年9月時点では、個人のネットワーク外費用上限が2,000ドル（ネットワーク内は1,200ドル）、家族上限が3,500ドル（ネットワーク内は2,100ドル）となっています。
• ネットワーク内利用時は低コストで高い給付が受けられます。

HMOとPPOの主な違い

• 主治医（Primary Care Physician：PCP）の指定：HMO加入者は必ずネットワーク内のPCPを選び、診療や専門医への紹介はPCPが承認します。PPO加入者はPCPの指定が任意です。
• 費用支払いのタイミング：HMOは医療サービスの費用を事前に保険が支払い、加入者はコペイのみです。一方、PPOは診療時に費用を支払い、後で保険から給付されます。
• ネットワーク外利用の自由度：PPOはネットワーク外でも一定の給付が受けられますが、HMOは原則としてネットワーク外の医療は許可が必要です。