健康保険請求の基本とポイント

機能

健康保険請求書は医療請求担当者が使用する標準様式です。医師や診療所、医療機関が患者に提供した診療サービスに対し、保険会社へ支払いを求めるために提出します。保険会社の請求部門が受領後、各項目を審査し、支払対象かどうかを判断します。承認された金額は、全額または合意された割合で医療機関に支払われます。

種類

健康保険請求は大きく2種類あります。

• プロフェッショナル請求（HCFA 1500）：医師が行った診療や検査（血液検査、X線撮影など）に対する請求です。
• 施設請求（UB‑92）：病院や診療所などの医療施設で発生した費用（救急搬送、手術、入院費等）に対する請求です。

特徴

請求書には以下の情報が必須です。

• 患者氏名・住所・生年月日・社会保障番号
• 保険会社名・保険証番号
• 診療日・提供医師または施設名
• 実施された処置を示すCPT（Current Procedural Terminology）コード
• 対応するICD‑9（International Classification of Diseases）コード
• 各処置の請求金額
• 医療提供者の税務識別番号

留意点

保険加入者は、できるだけ「ネットワーク内」すなわち提携医療機関を利用しましょう。提携医療機関は請求手続きを代行し、患者は共済金や自己負担分（コペイ）以外の費用を前払いする必要がありません。ネットワーク外の医師を受診した場合は、診療後に医師から請求書を受け取り、自ら保険会社へ送付する必要があります。

注意事項

請求には提出期限があります。一般的に診療日から1年以内に保険会社に届く必要があり、提携医療機関はさらに厳しい期限が設定されることがあります。期限を過ぎた請求は却下される可能性があります。また、適切な様式で提出されていない請求は、正しい様式に再提出されるまで支払対象とみなされません。