ユニバーサル・プロトコルの評価手順
概要
ユニバーサル・プロトコルは、誤った側・誤った患者・誤った手術といった外科手術ミスを減らすために策定されました。Joint Commission（病院認証機関）や、手術室看護師協会、米国医師会などの医療専門団体が、こうした事態を防止するためにユニバーサル・プロトコルを制定しています。施設の現在のユニバーサル・プロトコル方針と患者データの分析を行うことで、遵守状況と能力を評価できます。
手順
ユニバーサル・プロトコルの有効性を監視・評価するための臨時委員会を設置します。委員は、術前看護師、手術看護師、外科医、品質・リスク管理担当者など、プロセスに関わるステークホルダーから選び、上級管理職のメンバーも含めます。
施設のユニバーサル・プロトコル方針と、遵守を支援するチェックリストを確認します。Joint Commission が提示する最新の解釈や変更点と比較し、必要に応じて方針を改訂し、変更点を周知するための教育セッションを実施します。
患者データ（罹患率・死亡率レポート、品質・リスク管理レポート）をレビューし、ユニバーサル・プロトコルやチェックリストが使用されなかったことによる外科エラーがないか確認します。
ランダムに抽出した手術記録をレビューし、記録がユニバーサル・プロトコルの遵守を示しているか評価します。具体的には、手術前に患者・手術内容・手術部位の確認が行われたこと、手術部位のマーキングが施されたこと、タイムアウトが実施され、最終確認が記録されていることを確認します。
記録と患者データを1年間モニタリングし、委員会の所見を四半期ごとに関係者へ報告します。
遵守や能力に問題がある場合は、是正計画を策定します。スタッフのユニバーサル・プロトコル研修履歴を確認し、教育上の課題を解決します。