医療記録の文書の要件

完全かつ徹底的な医療記録を持つことで、患者が適切なケアを受けることができます。必要な文書が欠けている医療記録は、患者が誤診を容易にし、おそらく患者の命を危険にさらす可能性があります。したがって、医療記録に必要な文書を持つことで、医師が診断を提供しやすくなり、患者の全体的なケアに不可欠です。

1. 患者情報

   • 患者情報セクションは、医療記録の最初のセクションです。情報は、患者の貴重な連絡先情報が含まれているため、最新のものでなければなりません。患者情報には、患者の連絡先情報、社会保障番号、保険情報を含める必要があります。さらに、緊急の連絡先名と番号が必要です。

   病歴

   • 病歴は必要であるだけでなく、医療記録内にある最も重要なファイルの1つです。患者の過去の病気、診断、手術に関する情報が含まれています。さらに、患者が過去に服用している、または採取している薬物をリストしているため、次の医師に以前の手順、合併症、予後の概要を与えます。

   イメージングレポート

   • イメージングレポートには、患者に対して実行される写真、X線、MRI、その他の画像検査またはビデオテストが含まれています。通常、各イメージングレポートには、医師のメモまたは専門家の診断が伴います。

   プライバシー通知

   • 医療記録内では、健康保険の移植性および説明責任法の通知の有効かつ署名されたコピーが必要です。この法律は、不正な当事者への医療情報のリリースを防止します。

   医師のメモ

   • 医療記録を完了するには、患者の診察室への訪問の要約が必要です。医師のメモには、訪問の要約、患者が訪問時に経験していた症状のリスト、および患者の医師の診断と予後を含むことができます。