医療文書のヒント
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患者の識別
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患者の名前と識別番号は、患者のチャートの各ページにある必要があります。これにより、患者が別の患者の診断に基づいて治療されることにつながる可能性があります。
時間と日付
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各訪問の日付と時刻を書いてください。これには、レビューされたラボと出会い系ラボが含まれます。時間と日付は、治療と投薬の注文だけでなく、保険の理由でも重要です。医師は、訪問がどれくらい続いたかを文書化しました。 CPTコードが長期にわたる治療を考慮しているため、患者と一緒に費やした時間は、請求時間に使用するコードの違いを生む可能性があります。
読みやすい書き込み
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チャート内の情報は、著者以外の人にとっては読みやすいものでなければなりません。医療チャートは法的文書であり、必要なものが生じた場合（医療過誤訴訟の場合）、介護者以外の誰かが簡単に読む必要があります。同様のメモで、プリンストン保険は、承認された標準の略語のみを使用する必要があると報告しています。
患者の接触
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文書、黒または青のインクを使用して、それぞれ患者との訪問と訪問中に起こったこと。これには、電話の会話、与えられたフォローアップの指示、与えられた患者教育が含まれます---訪問中に起こったことは、患者のケアに影響を与える可能性がある可能性があります。
アレルギー
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既知のアレルギーは、チャートにすぐに表示される必要があります。薬、食物、またはケアに対するアレルギー反応を避けるためにそれを顕著にするためにハイライト。
不適切なコンテンツ
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患者の健康に影響を与えない場合、チャートから残されたものもあります。プリンストン保険によると、事件報告、別の医師の仕事または診断に対する批判、患者または患者の家族との意見の相違は医療記録にあるべきではありません。
事前に印刷されたフォーム
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事前に印刷されたフォームを使用すると、時間を節約し、精度が向上します。 Family Pactは、「事前に印刷されたフォームの追加の利点は、臨床医に訪問ごとに重要な要素を促し、必要な文章を減らし、読みやすさを改善するということです。」
」と報告しています。
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