医療記録作成のポイント

医療記録は診療の経過を時系列で示す文書で、診療の証拠となります。Family PACTでは「記録に残っていなければ、診療は行われなかった」とされています。医師は診察したすべての患者について法的に記録を残す義務があり、患者と医師の双方を保護し、診療費請求の根拠にもなります。

患者の識別

• 患者の氏名と識別番号は、カルテの各ページに記載し、誤って他の患者の診断情報で治療が行われないようにします。

日時の記録

• 受診ごとに日付と時刻を記入し、検査結果をレビューした際はイニシャルと日付を添えます。日時は治療・投薬指示だけでなく、保険請求や診療時間の算定（CPTコード）にも重要です。

可読性の確保

• カルテは筆者以外が読んでも理解できるように記入します。医療訴訟の際に内容が読みやすいことが求められます。また、認められた標準略語のみを使用します。

患者との接触内容

• 黒または青のインクで、対面診療だけでなく電話での会話、フォローアップ指示、患者教育など、訪問中に行われたすべてのやり取りを記録します。

アレルギー情報

• 既知のアレルギーはカルテの目立つ位置に記載し、薬剤・食物・処置によるアレルギー反応を防止します。

不適切な記載の回避

• 患者の健康に直接関係しない情報は記載しません。例として、他医師への批判、診断に対する意見の相違、患者や家族との争いなどは医療記録に残すべきではありません。

予め印刷された用紙の活用

• 予め印刷された用紙を使用すると、記入時間の短縮と正確性が向上します。重要項目を促すチェックリストとして機能し、文字の可読性も高まります。