CMS 672 フォームの記入手順
CMS 672（HCFA フォーム 672）は、メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）が使用する書類です。主に、ナーシングホームなどの長期介護施設で提供された医療サービスの請求時に使用されます。患者の居住状況や健康状態を記録し、施設の従業員が記入して保険請求とともに保険会社へ提出します。
必要なもの
- CMS フォーム 672
記入手順
- ページ上部に医療施設の提供者番号を記入します。
- F75〜F78 の欄に保険別の居住者数を入力します。
F75：メディケアが主保険の居住者数
F76：メディケイドが主保険の居住者数
F77：メディケア・メディケイドのいずれでもない居住者数
F78：全居住者数（F75＋F76＋F77 の合計） - F79〜F93 の項目に、患者の日常生活動作（ADL）能力を記入します。ADL には入浴、着替え、食事、歩行、トイレ利用が含まれます。
- F94〜F99 では、患者のトイレ使用状況や失禁の有無を回答します。
- F100〜F107 では、歩行補助具（歩行器、杖、車椅子など）の使用状況を記入します。
- F108〜F114 では、患者の現在の精神状態を評価します。
- F115〜F118 では、皮膚の状態（褥瘡等）を記入します。
- F119〜F132 では、患者が必要とする特別なケアについて回答します。
- F133〜F139 では、現在服用中の薬剤を記入します。
- F140〜F145 では、その他の特記事項を記入し、F146、F147、F148 は空欄のままにします。
- 記入が完了したら、保険会社が指定する請求先住所へ送付します。電子送信または郵送のいずれかで提出可能です。