CMS 672の方向

HCFAフォーム672とも呼ばれ、CMS 672はメディケアおよびメディケイドサービスセンターが使用するフォームです。主に、老人ホームなどの長期ケア施設で提供されるケアサービスに請求するときに使用されます。国勢調査と患者の状態を文書化するために使用されるCMS 672は、患者が現在ケアを受けている施設の従業員が記入し、保険請求とともに保険会社に提出する必要があります。

<ヘッダー>

必要なもの

• cms form 672

もっと見せてください

手順

1. • 1

     ページの上部にあるラベル付きスペースに医療施設のプロバイダー番号を入力してください。

   • 2

     施設に関連するボックスF75からF78に適切な応答を入力します。 Box F75は、メディケアを主要な保険金を受けている施設内の居住者の数を対象としています。 Box F76は、メディケイドを主要な支払者として持っている住民の数を対象としています。 Box F77は、メディケアまたはメディケイドを持っていない患者の総数です。 Box F78は、居住者の総数用であり、F75 Plus F76およびF77に等しい必要があります。

   • 3

     質問F79からF93の回答を記入してください。これは、日常生活の彼自身の活動（ADL）を実行する患者の能力に関係しています。 ADLには、入浴、ドレッシング、給餌、ウォーキング、トイレの使用が含まれます。

   • 4

     患者のトイレの使用と失禁に関する質問F94からF99への回答

   • 5

     患者の機動性と歩行者、杖、車椅子などの外来補佐官の使用に関する特定の詳細については、F100からF107への質問に回答してください。

   • 6

     患者の現在の精神状態に関して質問に答えるF108からF114。

   • 7

     患者の皮膚の完全性について、質問F115からF118の適切な回答を入力してください。

   • 8

     患者が必要とする特別なケアに関連する質問F119からF132への回答。

   • 9

     患者の現在の薬物に関してF133をF139に記入してください。

   • 10

     他の特別な患者の特性に関して、残りの質問F140からF145に答えてください。 F146、F147、F148の空白を残します。

   • 11

     患者の保険会社によって与えられた請求提出住所への支払いのためにCMS 672を提出します。これは、電子的または郵便で実行できます。