未払い医療費に対する経済的困窮支援のサンプルレターの書き方

件名：経済的困窮支援のお願い（未払い医療費）

[あなたの氏名]
[住所]
[市区町村、州、郵便番号]
[メールアドレス]
[電話番号]
[日付]

[相手方の氏名] 様
[役職名]
[会社名／病院名／診療所名]
[住所]
[市区町村、州、郵便番号]

拝啓、時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。未払いの医療費について、経済的支援をご検討いただきたく、本書をしたためました。

経済的困窮に至った経緯

医療状況：私は[病名]を[期間]にわたり治療中です。治療により症状は改善しましたが、[治療内容や薬剤]等の費用がかさみ、巨額の医療費が発生しています。

雇用喪失：治療期間中に[退職理由]のため職を失い、安定した収入が途絶えました。これにより医療費の支払いが困難となりました。

財務状況：貯蓄は尽き、家族や友人からの借入れでも限界に達しています。未払いの医療費はさらに増加し、現状では支払義務を果たすことができません。

経済的支援のお願い

つきましては、経済的困窮救済の制度や分割払い等のプログラムがございましたら、ご教示いただきたく存じます。ご配慮いただけますと幸いです。

添付書類

以下の書類を同封いたします。

• 未払い医療費の請求書・領収書の写し
• 収入証明（確定申告書、最新の給与明細等）※該当する場合
• 診断書・処方箋等、医療状況を示す資料
• 退職証明書、失業保険の受給証明等、雇用喪失を示す資料

提案する返済計画

可能であれば、[金額]円を[期間]か月間、毎月のお支払いとしてご検討いただきたく思います。ご要望に応じて、別の返済条件についても相談させていただきます。

ご検討のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。ご不明点や追加情報が必要な場合は、遠慮なくご連絡ください。

敬具

[署名]
[氏名（印刷）]

添付資料：上記書類のコピー一式