入院患者に対するメディケア利用審査の要件

レビュー手順

• 入院後、まず非医師がケースを審査します。入院基準を満たさないと判断された場合、医師が再審査し、入院が医療的に必要だったかを判断します。医師が必要と認めれば承認され、病院記録に根拠がなければ不承認となります。不承認の場合、病院側は追加情報を提出でき、2人目の医師が再審査します。2回目も不承認なら、行政裁判官（ALJ）が最終判断を下し、ALJが否定すればメディケアは入院費の支払いを取り消します。

必要情報

• 利用審査に必要な情報は、患者の基本属性、症状の強さ、退院計画の詳細などです。これらを提出しても支払いが保証されるわけではありませんが、審査の根拠となります。

患者属性（デモグラフィック）

• 患者氏名、識別番号、主治医の氏名・連絡先、入院日と退院日を含めます。

症状の強度

• 入院の必要性を示すために、主訴、バイタルサイン、疼痛の強さ・性質、神経学的状態を記載します。正常・異常の検査結果や、実施したコンサルテーション・手技も簡潔にまとめます。

治療・サービスの強度

• 提供されたサービスの種類と頻度を明示します。例として、静脈内投与薬の投与量・回数、制吐・鎮痛薬、点滴・総静脈栄養、輸血・酸素投与、血糖管理（高血糖・低血糖の数値とインスリン投与量）などを記載します。創傷管理があれば創傷の状態と処置内容、その他必要な治療やその適応も併記します。

退院計画

• 退院後の長期的なケア方針を示します。転院先や自宅での介護・教育サービスの必要性、心理社会的課題があればそれも記載します。