メディケア（連邦医療保険）に関する規制

メディケアは、65歳以上の米国民や特定の疾病・障害により受給資格がある人を対象とした連邦資金による医療保険制度です。1965年に社会保障法（Social Security Act）の一部として制定され、リンドン・B・ジョンソン大統領がハリー・S・トルーマン前大統領に最初のメディケアカードを授与しました。その後、プログラムは拡張され、パートA（入院保険）、パートB（医療保険）、パートC（メディケア・アドバンテージプラン）、パートD（総合薬剤カバレッジ）を含むようになりました。メディケア法は社会保障法第XVIII章（Title XVIII）としても知られています。

受給資格

連邦規則により、以下の条件を満たす人のみがメディケアの対象となります。

• 米国に連続して最低5年間居住していること。
• 本人または配偶者が、少なくとも10年間（合計120か月）メディケア税（社会保障税）を支払っていること。つまり、社会保障が適用される雇用に就いていたことが必要です。
• 65歳未満の場合でも、障害者であり、社会保障障害保険（SSDI）の給付を24か月以上受給している場合は受給資格があります。

受給の申し込みは社会保障局（Social Security Administration）で行い、メディケアの運営は米国医療保険・医療福祉サービスセンター（CMS）によって行われます。

保険適用範囲

メディケアがカバーする医療サービスとカバーしないものについては、複数の規則が定められています。例えば、米国食品医薬品局（FDA）が「実験的／調査用」または「非実験的／非調査用」と分類した医療機器のうち、実験的／調査用とされたものはメディケアの給付対象外です。また、CMSが「不必要」または「合理的でない」と判断した手術や処置も給付されません。

給付の却下・減額

給付が却下、減額、あるいは完全に停止された場合でも、受給者には異議申し立ての権利があります。書面での通知を受け取った日から60日以内に異議申し立てを行う必要があります。異議申し立ては社会保障行政裁判官（Administrative Law Judge）が審理し、双方が証拠や証人を提出します。裁判官の判断に不服がある場合は、社会保障上訴評議会（Social Security Appeals Council）へ上訴できます（この段階では審理は行われません）。さらに不服が続く場合は、米国地区裁判所へ訴えることができますが、これは判決に法的誤りがなかったかを確認する手続きであり、審理は行われません。