メディケア・アピール制度の概要

メディケアのアピール制度は、否決された請求に対し最大5段階の審査手続きを経て、最終的に連邦裁判所での司法審査まで進める仕組みです。各段階には決められた期限と対象があり、原則として請求者（受給者）は不服がある場合に次の段階へ進むことができます。

1. 原始メディケア（Original Medicare）

• 再審査（Redetermination）：否決通知を受け取ってから120日以内に、メディケア請負業者へ書面で再審査を求めます。
• 再考（Reconsideration）：再審査の結果に不満がある場合、Qualified Independent Contractor（QIC）に対し、再審査決定日から180日以内に書面で再考を依頼できます。

2. メディケア・アドバンテージ（Medicare Advantage）

• 標準または迅速審査（Standard/Expedited Review）：プランの決定後60日以内に、プランに対して書面（迅速審査は口頭でも可）で審査を求めます。
• プランが決定を維持した場合、審査は自動的にPart C独立審査機関（Independent Review Entity, IRE）へ送られます。

3. パートD（Part D）

• 再審査（Redetermination）：プランに対し書面で再審査を要請します。迅速審査は口頭でも可能で、標準審査の形式はプランが定めます。
• 独立審査機関への再考（IRE Reconsideration）：再審査決定日から60日以内に、IREに対し書面で決定の再考を求めます。

4. 行政法判事（Administrative Law Judge, ALJ）審理

• 原始メディケア、メディケア・アドバンテージ、またはパートDのいずれの審査でも、争点金額がALJ審理の基準（例：2010年は130ドル）を超える場合、決定通知後60日以内にALJ審理を請求できます。

5. メディケア・アピール評議会（Medicare Appeals Council）

• ALJの決定に不服がある場合、決定通知後60日以内に書面で評議会の審査を求めます。

6. 司法審査（Judicial Review）

• 最終段階は連邦地区裁判所での司法審査です。争点金額が司法審査の基準（例：2010年は1,220ドル）を満たし、かつ決定通知後60日以内に請求書を提出します。

以上がメディケアのアピール制度の主要な流れです。各期限を守り、適切な手続きを踏むことで、受給者の権利を守ることが可能です。