医療におけるセンチネルイベントとは何か

センチネルイベントは、死亡や重篤な身体・精神的障害、あるいはそのリスクが予期せずに発生した事象です。重篤な障害には、四肢の喪失や機能喪失が含まれます。「あるいはそのリスクがある」とは、レビュー担当者が重大な障害や死亡のニアミスが起きたと判断したプロセスの変異を指します。

発生原因

多くは個人のミスではなく、システム全体の失敗が根本原因です。病院、診療所、介護施設、長期ケア施設など、あらゆる医療環境で起こり得ます。

主なセンチネルイベントの例

• 予期せぬ死亡
• 転倒や投薬ミスなどの重篤な傷害
• 誤部位手術
• 患者の誘拐
• 火災やその他の災害

報告と調査

センチネルイベントは州および連邦の機関に報告され、調査と再発防止策の提言が行われます。

予防と対応のための方針・手順

医療機関は、センチネルイベントの防止と発生時の対応を定めた方針と手順を備える必要があります。主な項目は以下の通りです。

• リスク評価と管理
• スタッフへの教育・訓練
• 品質改善プログラム
• インシデント報告と調査

これらを実践することで、センチネルイベントの発生を抑制し、患者安全の向上につながります。