手術記録（OPレポート）の作成方法
手術記録（OPレポート）の作成手順
外科医は手術ごとに手術記録（OPレポート）を口述または記載する必要があります。多くの場合、医学用語に精通した医療文字起こし者がこのレポートを転記します。手術記録は手術の目的と手術内容を記録し、術後に問題が生じた場合や訴訟が起きた際に外科医の証拠となります。そのため、できるだけ具体的に記載することが重要です。
患者氏名、カルテ番号、生年月日を記入します。病院ごとに求められる情報は異なるので、指示に従ってください。
手術名を記載します。患者情報の次の行に「手術名: 〇〇手術」と書き、前後に空行を入れます。例: 「手術名: 上瞼形成術（美容目的）」のように、目的が美容である場合は「美容」や「審美」を付記します。
新しい段落を開始し、空行を入れた上で術前診断を書きます。例: 「術前診断: 先天性上瞼形成不全」
術後診断を記載します。形式は「術後診断: 〇〇」で、術前診断と同じ場合もあります。
「手術適応」セクションの見出しを付け、患者が来院した経緯、氏名・年齢・性別、問題がいつから続いているかなどを簡潔に記載します。
同セクション内で、手術の目的・手術方法、患者に説明したリスク一覧、患者がリスクを理解し手術に同意した旨を記載します。
「手術詳細」セクションを新たに作成し、空行で区切ります。麻酔開始から回復室への搬送まで、実施したすべての手順を具体的に記述します。使用した器具やその使い方、手術中に問題が生じた場合の対処、問題がなかった場合は「特記事項なし」と記載します。また、スポンジ・針・器具のカウント結果を記入し、全ての備品が確認されたことを示します。
最後に手術終了の旨を記述します。例: 「気管チューブを抜去し、覚醒後に安定した状態で回復室へ搬送した」など。記載後は必ず校正・修正を行います。