手術ラボレポート作成手順
手術が終了した後、外科医はデジタル音声レコーダーで手術の目的、手順、使用した機器について詳細に記録します。その録音データは医療トランスクリプション担当者に渡され、文字起こしされた文書が患者へ提供されたり、患者の診療記録に保存されたりします。ラボレポートは、手術中に観察・処置した内容を正確に記録し、患者へ正確な情報を伝えるために重要です。
手術ラボレポート作成手順
術前診断を記載する。手術の原因や目的を明示します。
術後診断を記載する。手術の根拠を確認し、疼痛の他の可能性も列挙します。
実施した手術名を正確に記載する。
手術実施医師の氏名を手術名の直下に記載する。
使用した麻酔の種類（局所・全身など）を記載する。
手術中の推定出血量を記載する。
術中所見を詳細に記載する。予想通りの所見だけでなく、予期しなかった所見（例：炎症を起こした臓器）も含めます。
手術経過を詳細に記載する。手術前の準備、切開部位、手技の内容、合併症の有無、器具の数え間違いがないかの確認、切開閉鎖の方法、患者の疼痛レベルやバイタルサインの変動などを含めます。
以上の項目を漏れなく記載することで、正確かつ信頼性の高いラボレポートが完成します。