患者ケア計画の作成と実施手順
患者ケア計画は、治療を実施し、短期目標を設定することで、患者と介護者が回復の進行を確認できるようにする重要なツールです。診断が難しい場合や回復経路が不明瞭な場合でも、患者のニーズに細心の注意を払うことで計画を完成させることができます。
必要なもの
- 患者・家族・地域の実際または潜在的な健康問題への反応
- 北米看護診断協会（NANDA）承認診断リスト
- 看護ケア計画用フォーム
手順
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実際または潜在的な健康問題への個人・家族・地域の反応を特定し、長期目標または退院目標を設定します。例：「退院時までに肺からの液体排出量を減少させる」。
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承認されたNANDA診断リストから診断を選択し、診断が「何に関連し」、どの「主観的・客観的」サイン・症状に基づくかを記載します。例：「調節機能障害に起因する過剰体液バランス、胸水、ヘモグロビン・ヘマトクリット低下、患者の『むくみがなくなれば嬉しい』という訴えにより示される」。
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看護介入に対するクライアントの成果を設定します。NOC（看護成果分類）はステップ2のNANDA診断に基づき、短期目標とします。例：「胸管からの排液が減少し、酸素飽和度が90％以上、呼吸困難の訴えがない状態を維持する」。
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ステップ3の成果を達成するための具体的な看護介入（NIC）を選択します。例：「肺音のひびきをモニタリングし、呼吸努力と呼吸困難の有無を評価する」。
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全ての介入の根拠（ラショナル）を説明し、必要に応じて文献やページ番号を引用します。
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ステップ3で設定した成果に対する患者の進捗を評価します。以下の項目を検討します。
- 成果は達成されたか、未達成か、部分的に達成されたか。
- 未達成の場合の理由。
- 成果を継続、変更、または中止すべきか。その根拠。
NANDA診断が中止された場合、関連するNOCとNICも中止となります。