健康保険詐欺の種類

健康保険詐欺の事件は、ヘルスケア業界で高価な問題を提示し続けています。詐欺の検出と抑止は、保険会社が毎日受け取った大量の請求、および複数のタイプの詐欺のために達成するのが非常に難しい作業です。保険詐欺に対する連合によると、ヘルスケアに年間費やされている2兆ドルの3％以上、つまり680億ドル近くが詐欺に失われています。

1. ファントム手順

   • 実際に実施されなかった手続きの請求を提出することは、医師が未稼得の補償を得るために使用する一般的な方法です。患者の訪問と手順を説明する偽造文書は、他の正当な請求と混ざり合っています。 National Health Care Anti-Fraud Associationは、ファントム手順の請求は、「個人情報の盗難を通じて得られる本物の患者情報を使用して、主張全体を作成することによって提出されると説明しています。

   誇張された主張

   • 医療専門家はしばしば、患者に提供されるケアの範囲を誇張し、保険会社からのより大きな補償金額を必要とする手続きの請求を提出します。この保険詐欺の方法は「アップコード」として知られており、実際に提供されたサービスと一致しない治療コードで請求の提出を指します。 NHCAAは、最も意図的に誤った診断コーディングをコードすることで、「多くの場合、誤った手順コードと一致するより深刻な状態に患者の診断コードの「インフレ」が必要です」

     が必要です。」と報告しています。

   不要なサービス

   • 正当な健康上の懸念のない患者に医学的に不必要な検査を実施することは、健康保険詐欺を犯す成長する方法です。これらの不必要なサービスは通常、患者に物理的な危険を呈していない場合はほとんどありません。また、この手法を採用している詐欺師が診断記録を偽造して不必要な手順を正当化することが多いため、そのような不正な主張が検出される可能性は最小限です。

   バンドリング

   • 多くの健康保険会社は、バンドルと呼ばれる一般的に提供されるサービスに対して、医師に低い金額を支払います。不正な請求は、提供された合法的な治療のための支払いを要求するキャリアに提出されますが、バンドルにグループ化される代わりに個別に送信されます。結果は、一緒に提示されたときよりも合計で大きな補償が大きいという一連の個別の主張があります。一般的な手順の個々のステップごとに個別に請求することにより、ステップを1つのバンドルに適切にグループ化する代わりに、医師は違法に報酬を増やすことができます。高度なコンピューターソフトウェアが医師の主張を分析し、バンドルを構成する個々のサービスを特定できるようになったため、アンバンドリングは保険詐欺を犯す一般的ではない方法になりました。

   二重請求

   • 不正な医師は、健康保険会社が管理上の困難に直面している可能性があるという概念をしばしば利用しています。重複請求を提出すると、より大きな補償を生み出すことができ、多くの場合、キャリアに気付かれません。ただし、現在多くの健康保険会社が現在利用している洗練された請求プログラムの開発は、容疑者の支払いを減らし、容疑者を検出したり、二重請求の発生発生を繰り返したりすることで犯罪者を特定するのに役立つはずです。