電子医療記録（EMR）の修正手順

電子医療記録（EMR）は、患者情報をデジタルで管理し、情報への即時アクセスや複数の診療情報を同時に閲覧できるなど多くの利点があります。一方で、電子データは容易に変更できるため、誤記の修正には厳格な手順とポリシーが必要です。本稿では、EMRの誤記を適切に修正するための具体的なステップをご紹介します。

必要なもの

エラーかどうかを確認する
情報が本当に誤りかどうかを判断します。他の医師の記録が誤っていると思われる場合、まず本人に確認し、正当な記録を変更しないようにします。誤りが確定したら、担当医師にEMRで修正してもらうよう促します。
付録（アデンダム）を追加する
EMRの誤りは、元の記録を削除せずに「アデンダム」と明記し、訂正内容を追記します。加えて、修正の理由も記載してください。
遅延入力を行う
記録漏れや不完全な情報に気付いた場合は、直ちに「遅延入力」と明記して追加情報を入力します。
情報を認証する
アデンダムや遅延入力を行ったら、氏名・資格を含む電子署名を付け、日付と時刻も記録します。
元の文書を保持する
医療記録は法的文書です。修正後も元の記録（誤りを含む）を削除せず、閲覧可能な状態で保存してください。
組織のポリシーを確認し、質問する
各医療機関にはEMRの誤記修正に関する手順があります。不明点があれば、医療情報管理部門（医療記録部門）に相談し、適切な手順を確認しましょう。