保険請求の支払者は誰？請求方法と流れを解説

請求の支払者

ほとんどの場合、保険会社が請求を支払います。保険会社が第三者管理者（TPA）に処理を委託することもありますが、基本的には保険会社が請求の受付から支払いまでを担当します。請求先が不明な場合は、保険証裏面の電話番号へお問い合わせください。

紙ベースの請求

紙の請求書はまだ使用されていますが、電子化が進んでいます。外来サービスはCMS‑1500、入院サービスはUB‑04、または保険会社独自の様式が必要です。自己負担分の払い戻しや、ネットワーク外・小規模診療所からの請求の場合に紙が用いられます。

電子請求

大手保険会社は電子請求を受け付けており、医師事務所や病院、検査機関は専用ファイルを送信して即時処理されます。手入力が減り、エラーや支払い遅延が少なくなります。保険会社は対応ソフトや送信方法のガイドラインを提供しています。

プロバイダーのネットワーク状況と請求

ネットワーク内の医療機関は通常、請求手続きを行いますが、ネットワーク外の医療機関を利用した場合は、患者が自ら請求書を提出し、支払いも自己負担になることがあります。一部のプロバイダーは診療時に全額支払いを求め、請求書を送付しないこともあります。ネットワーク内のプロバイダーは、請求手続きを行う契約上、患者に差額請求できません。