Champvaにクレームを提出する方法

米国退役軍人局は、退役軍人局（Champva）の民間保健医療プログラムを管理しています。これは、ヘルスケアサービス、薬、同様の医療用品のコストをカバーする補足的な健康保険プログラムです。 Champvaは、永久に障害者または亡くなった退役軍人の家族を対象としています。医療費の払い戻しについては、Champvaに請求フォームを提出してください。

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必要なもの

• クレームフォーム
• 医療声明のコピー
• メリットの説明のコピー

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手順

1. • 1

     ChampvaのWebサイトからクレームフォームをダウンロードして印刷するか、1-800-733-8387（リソースを参照）で電話をかけてリクエストします。

   • 2

     セクション1のフォームに名前、住所、Champvaメンバー番号を印刷します。別の保険プロバイダーがいる場合は、セクション2にこの情報を提供してください。請求書の残りのためにChampvaに請求を提出する前に、他の保険プロバイダーを請求する必要があります。

   • 3

     セクション3にベテランスポンサーの名前とメンバー番号を書いてください。

   • 4

     署名と日付セクション4。他の誰かに代わって請求を提出している場合は、署名の下にあなたの情報と患者との関係を含めます。

   • 5

     項目別医療声明のコピーを請求フォームに添付します。該当する場合は、主要な保険プロバイダーのメリットの説明のコピーを添付してください。

   • 6

     請求フォームをVA Health Administration Center、Champva、P.O。ボックス469064、コロラド州デンバー、80246-9064。