保険会社とメディケアのオフセット制度

メディケア健康保険プログラムは、さまざまな保険会社と連携して、メディケアが提供する給付を実現しています。請求ミスにより過払いが生じた場合、メディケアオフセットが保険会社や医療提供者に返金を求め、過払い金を回収します。

メディケアの過払い

1966年の連邦請求回収法に基づき、メディケアの請負業者は10ドル以上の過払い金を回収する義務があります。過払いは米国政府への債務とみなされ、CMS（メディケア・メディケイド・サービスセンター）の規則に従って回収手続きが行われます。保険会社や医療提供者が返金しない場合、メディケアオフセットが活用されます。

メディケアオフセットとは

請負業者は過払いが判明した際に保険会社や提供者へ通知し、返金を要求します。30日以内に返金がないと過払い金に利息が発生し、40日目以降にオフセット手続きが開始されます。オフセットは現在および将来の支払額から過払い金を差し引く形で行われ、全額回収されるまで継続します。

オフセットの方法

債務者（保険会社・医療提供者）は以下の2つの方法で対応できます。

• 債務者が即時オフセットを要求する場合、標準のオフセット請求書を提出し、請負業者は直ちに現在・将来の支払いから過払い金を差し引きます。
• 請負業者が自らオフセットを開始する（契約者主導オフセット）場合、債務者は何もせず、30日ごとに利息が加算されます。

オフセットに対する異議申し立て手続き

社会保障法に基づき、保険会社や医療提供者はオフセットに対して異議申し立て権があります。異議申し立ては「再決定（redetermination）」と「再審査（reconsideration）」の2段階で行われ、再決定段階ではオフセット手続きが41日間停止され、再審査段階では76日間停止されます。ただし、異議申し立て期間中も過払い金に対する利息は引き続き発生します。