プライマリ保険とセカンダリ保険の役割と活用方法

保険が2つある場合、1つをプライマリ（主保険）として、もう1つをセカンダリ（従保険）として設定する必要があります。医師が保険請求を行う際、どちらの保険を先に適用するかを事務所が把握していることで、最大限のカバーが受けられます。

プライマリ保険

プライマリ保険は、最も手厚い保障と最低の自己負担額（コーペイメント）を提供するものを選びます。医師の事務所はまずこの保険会社に全額請求し、主にこの保険が費用の大部分を支払います。セカンダリ保険は、プライマリ保険が支払った後に残る自己負担分（コインシュランス）をカバーします。この割合は一般的に80/20や70/30と表記されます。2つの保険に加入していても、各保険の自己負担額（デダクタブル）を支払う必要がありますが、デダクタブルを満たした後は、セカンダリ保険のコーペイメントのみが対象になることがあります。保険によっては、デダクタブル達成後にコーペイメントが不要になるものもあれば、年間を通して支払いが必要なものもあります。

セカンダリ保険

医師の事務所は、プライマリ保険で支払われなかった残額をセカンダリ保険に請求します。通常、セカンダリ保険は残りの費用を負担しますが、手続きごとの最大保険金額はプライマリ保険に比べて低いことがあります。医師が両方の保険ネットワークに所属している、または同一保険会社が提供するプランであると手続きが円滑です。プライマリ保険はネットワーク内（インネットワーク）を選択するのが最適で、費用の大部分をカバーします。セカンダリ保険はプライマリ保険がカバーしない部分だけを負担するため、ネットワーク外でも自己負担額への影響は限定的です。

両方の保険を併用する方法

診療時には、両方の保険証を提示し、どちらがプライマリ保険かを医療機関に伝える必要があります。勤務先の保険がある場合は、それがプライマリ保険となります。これは、勤務先保険では本人が契約者（ポリシーホルダー）として記載され、配偶者の保険では扶養家族として扱われるためです。扶養家族の場合、どちらがプライマリになるかは別のルールが適用され、通常は出生年月日が早い親がプライマリ契約者となります。保険会社が請求を処理するのに数か月かかることがあります。コインシュランスの請求書が届いた場合は、両方の保険が請求を確認したかどうか、医療機関に確認するとよいでしょう。

両方の保険を持つ理由

2つの医療保険に加入すると、特に毎年多額のコインシュランスを支払う場合に自己負担額を抑えることができます。プライマリとセカンダリの保険が連携し、費用の上限を設定します。年内のデダクタブル（自己負担上限）を満たした後は、セカンダリ保険が残りのコインシュランスをカバーし、入院や手術に追加費用が発生しません。ただし、追加保険の保険料も考慮する必要があります。保険料が高すぎると、1年分の節約額を上回ることがあります。健康状態が良好で医療費が少ない場合は、1つの保険だけで十分なこともあります。