メディケアパートDでのアピールに成功する方法
必要なもの
- パートDプランの連絡先情報
- プランの処方薬フォーミュラ（紙またはオンライン）
- 医師の連絡先情報
- メモ帳とペン
- 電話
- 封筒と切手代
- コピー機へのアクセス
- 現在年度版「Medicare and You」ハンドブック（毎年郵送）
- インターネットに接続できるパソコン（任意）
- プリンター（任意）
手順
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ステップ 1：フォーミュラで薬を確認
プランのフォーミュラで対象薬がカバーされているか確認します。カバー外、ステップ・セラピーの必要性、事前承認の有無などの注記がある場合は、プランに電話で問い合わせましょう。
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ステップ 2：医師に相談
処方が否認された旨を医師に伝え、フォーミュラの結果を共有します。他のカバー対象薬で代替できるか確認し、可能なら新しい処方を書いてもらいます。代替がない場合は、医師に診療所のレターヘッドで「医療上の必要性」を記した文書を作成してもらいましょう。
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ステップ 3：カバレッジ決定依頼書の送付
Medicare Part D カバレッジ決定依頼書（Coverage Determination Request）に医師の文書を添付し、プランが指定する住所へ郵送します。必ずコピーを取り、書留で送付してください。プランは受領後72時間以内に返答する義務があります。1週間以内に返答がない場合はプランに追跡電話を入れ、対応を記録します。その後、1‑800‑MEDICAREへ連絡し、プランの対応を報告します。
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ステップ 4：再審査（Coverage Redetermination）依頼
医師のレターヘッド文書に加えて、学術論文や医療記録など「この薬以外は効果がなく、むしろ有害になる」ことを示す資料を添付し、再審査の手紙をプランへ書留で送ります。プランは7日以内に返答します。再度否認された場合は次のステップへ進みます。
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ステップ 5：独立審査機関への再考請求（Reconsideration）
これまで提出したすべての資料を添えて、独立審査機関に再考を求める手紙を送ります。送付先はプランから入手し、書留で送付。機関は7日以内に審査結果を通知します。結果が肯定的なら、プランに連絡し薬の供給を手配してください。否定された場合は次のステップへ。
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ステップ 6：行政法官（ALJ）による審理請求
行政法官への審理を求める手紙を作成し、独立審査機関からの返答に記載された住所へ送ります。州の健康保険支援プログラム（State Health Insurance Assistance Program）にも連絡し、支援を受けることができます。審理の回答期限は設けられていませんが、結果が出たらプランに連絡し薬を入手します。否定されたら次へ。
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ステップ 7：Medicare上訴委員会への審査請求
上訴委員会（Medicare Appeals Committee）に審査を求める手紙を送ります。回答期限はありません。委員会で否定された場合は、委員会の否定通知に記載された連絡先へ連絡し、連邦裁判所への審査請求（第4段階上訴）を行います。これが最上位の上訴手続きです。