既往症がある人のための健康保険選びと制度解説

健康保険は医療費の負担を軽減し、家族の健康を守る重要な手段です。しかし、既往症（すでに診断・治療されている病気）があると、保険加入が難しくなることがあります。

背景

保険会社は、既往症の有無で加入者を区別し、既往症がある人には保険料を高く設定したり、加入を拒否したりします。法的に統一された既往症の定義はありませんが、糖尿病、心臓病、がんなど、定期的な治療が必要な病気が一般的に含まれます。州ごとに独自の定義や規制があり、保険会社もそれぞれの基準で判定しています。

利点

既往症のある加入者への保険料を上げたりカバーしなかったりすることで、保険会社は支払リスクを抑え、利益を確保できます。その結果、健康な加入者には比較的低い保険料を提示できるようになります。既往症に対して追加料金を設定することで、治療費や将来的に発生しうる合併症のコストを補填します。

欠点

既往症を持つ人は医療保険を最も必要としているにも関わらず、加入が困難になるケースが多いです。民間保険でカバーできない場合、政府が提供する Medicaid などの補助プログラムに頼らざるを得ず、州や納税者への財政負担が増大します。また、既往症を持つ人を除外するだけでは、既存の加入者が同様の病気を発症した際の保険金支払いリスクを減らすことにはなりません。

選択肢

• 末期腎不全や65歳以上の場合は、連邦政府の Medicare に加入でき、無料または低額で保険が提供されます。
• 雇用主が提供する団体保険は、既往症があっても加入を認めるケースが多く、企業を通じて保険に入ることが可能です。
• 米国保健福祉省が運営する Pre‑Existing Condition Insurance Plan（PCIP）では、最低6か月間保険未加入であれば、既往症があっても保険に加入できます。

法制度

1996年の Health Insurance Portability and Accountability Act（HIPAA）は、雇用主が既往症を理由に団体保険から除外することを禁止しています。これにより、失業者や自営業者、団体保険を提供しない企業に勤める人でも保険加入の機会が保護されます。さらに、2010年に成立した医療保険改革（通称オバマケア）は、保険会社が既往症を理由に加入を拒否できないようにし、2014年以降はすべての民間保険が既往症を持つ人を受け入れることを義務付けました。