PPO保険の補償条件と主要用語の解説

インデムニティプラン（サービス別料金プラン）とPPO（Preferred Provider Organization）プランは、医療保険の形態が異なります。インデムニティプランは医師や医療機関の選択を制限せず、対象となる医療行為と地域の標準価格に基づいて保険金が支払われます。一方、PPOは提携医療機関が限定されており、保険料は同等の保障内容でもやや低めですが、利用できる医療機関の自由度は低くなります。

自己負担額（Deductible）

自己負担額とは、保険金が支払われる前に被保険者が自分で支払う必要がある金額です。一般に、自己負担額が高いほど保険料は低く設定されます。

共同保険（Coinsurance）

共同保険は、自己負担額を支払った後に残りの医療費に対して被保険者が負担する割合です。たとえば、80/20 プランの場合、保険会社が医療費の 80％を負担し、被保険者は残りの 20％（＋自己負担額）を支払います。

診療費定額負担（Copay）

診療費定額負担（コペイ）は、診療や対象手続きごとに設定された一定額の支払いです。一般的には 20〜50 米ドル相当が多く設定されています。

除外事項（Exclusions）

除外事項とは、保険の対象外となる疾患・治療・薬剤のことです。保険証書の除外条項に記載されており、過去の既往症がリスクと判断された場合は除外特約が付くことがあります。

引受（Underwriting）

引受は、応募者の医療歴や個人情報を評価し、保険会社がリスクとして受け入れられるか、また標準保険料より高くなるか低くなるかを決定するプロセスです。

処方薬リスト（Formulary）

処方薬リストは、保険がカバーする医薬品の一覧です。特許が切れていないブランド薬とジェネリック薬では、保険金の支払い額が異なることがあります。