健康保険とHMO（健康維持組織）の違いと選び方

歴史

現代の健康保険の原型は、当初は障害保険と呼ばれるものでした。米国初期は、病気になると収入が減ることが主な費用で、医師や病院の費用はそれほど大きくありませんでした。1929年、テキサス州ダラスの教師グループが、ベイラー病院と月額料金で部屋とサービスを提供するという最初の団体健康保険を開始しました。

健康維持組織（HMO）

最初の団体健康保険と同様に、HMOは事前に支払う医療サービスを提供しますが、現在は診療ごとのコペイメント（自己負担額）や追加サービスが含まれます。指定された医療提供者ネットワークを利用し、会社が診療費を支払います。HMOでは、主治医（プライマリ・ケア・フィジシャン）をゲートキーパーとして選び、専門医の診察を受ける際は主治医からの紹介が必要です。

健康保険（一般保険）

HMOは健康保険の一形態ですが、すべての健康保険がHMOというわけではありません。従来型の保険は、好きな医療提供者を利用でき、年額のデダクタブル（自己負担上限）を支払った後に、会社が費用の一定割合（コインシュアランス）を負担します。自己負担上限（アウト・オブ・ポケット・マックス）に達すると、以後は全額会社が支払います。

中間的なプラン

従来型保険とHMOの中間に位置するプランとして、ポイント・オブ・サービス（POS）や優先提供者（PPO）があります。POSは主治医を設定することがありますが、ネットワーク外の医師も利用可能です。PPOは主治医のゲートキーパーが不要で、ネットワーク外の医師でも一定の割引が適用されます。

デダクタブル・コインシュアランスとコペイメントの違い

HMOでは診療ごに事前に決められたコペイメントを支払います。一方、従来型保険ではまずデダクタブルを支払い、残りの費用は保険会社が一定割合（コインシュアランス）を負担し、加入者が残りを支払います。

費用と制約の比較

従来型の健康保険は保険料が高めですが、医師や施設の選択が自由です。HMOは保険料が比較的安価ですが、利用できる医師や病院が限定され、カバー範囲も制約が多いです。