医療保険詐欺とその影響

アイオワ保険部が定義する医療保険詐欺とは、虚偽の情報や架空の請求を保険会社に提出し、不当な支払いを受け取る行為です。主に金銭的利益を目的とし、毎年保険会社に数十億ドルの損失をもたらしています。

詐欺の種類

• 実際に提供されていないサービスや医療用品の請求。
• 手術や検査の料金を過大に請求。
• 必要のない検査や手術を指示し、診断費用を増やす。
• 「ミスコーディング」：手技の内容を偽って請求し、保険金を多く受け取る。

規模

National Health Care Anti‑Fraud Association（2008年）の統計によれば、米国の医療費総額の約3％、すなわち約680億ドルが詐欺に費やされています。Thomson Reutersは、年間で1250億〜1750億ドルが詐欺により無駄になると推計しています。

偽の医療保険

医療保険詐欺には、偽の保険商品を販売するケースも含まれます。これらの保険に加入した患者が請求すると、保険会社は支払わないか、全額拒否します。米国政府会計局の報告（2000〜2002年）では、認可されていない144社が20万人以上の加入者を募り、2億ドル以上の未払い医療費を負わせたとされています。

影響

医療保険詐欺は、メディケイドやメディケアなどの公的プログラムを含む保険会社に年間数十億ドルの追加コストをもたらします。米国政府会計局は、医療費総支出の10％以上が詐欺に吸い取られていると指摘しています。その結果、保険会社は他の加入者の保険料を引き上げざるを得ません。アイオワ保険部によると、保険料が1％上昇すると、約40万人の米国民が医療サービスを受けられなくなると推計されています。

対策

医療保険詐欺への対策は、民間保険会社と政府が共同で行っています。USA Today（2009年）によれば、連邦政府はその年に803件の医療保険詐欺で起訴しました。また、National Health Care Anti‑Fraud Associationは、平均的な保険会社が年間約200万ドル、19名のスタッフを持つ専任の不正防止部門を設置していると報告しています。