グループ健康保険の規定とポイント

小規模事業者（2〜50名）向け

小規模事業者向けの健康保険は、従業員数が2名から50名の場合に適用されます。この規模の雇用主は、従業員の既往歴に関係なく、保険会社に加入を拒否されることはありません。また、保険を提供する場合は、全従業員に対して平等に加入を許可しなければなりません。既往症による差別は禁じられています。

大規模事業者（50名超）向け

従業員が50名を超える大規模事業者の場合、保険会社はグループ全体の医療費請求実績に基づき医療審査（アンダーライティング）を行います。その結果、保険会社はグループ全体の加入可否を決定しますが、個々の従業員の既往歴を理由に加入を拒否することはできません。

自己負担型（セルフインシュアード）グループ保険

大規模事業者の中には、保険会社からの団体保険を購入せず、従業員の医療費を自社で負担する「自己負担型」プランを採用するケースがあります。保険料は専用の資金プールから支払われ、提供される給付内容は雇用主の裁量で決まります。ただし、同一条件の従業員全員に対して同一の給付パッケージを提供し、差別的取り扱いは認められません。加入者には、給付内容や権利、請求異議手続きなどを記載した「プラン概要説明書」を交付する義務があります。

既往症の取扱い

加入申請日以前に診断・治療を受けた、あるいは受けるべきだった疾患は「既往症」とみなされます。保険会社は既往症に関する治療について、待機期間を設定できる場合があります。連邦法では、保険会社が遡って調査できる期間は最大6か月、待機期間は最長12か月と定められていますが、州ごとに短い基準が設定されることがあります。また、過去63日以内に別の健康保険に加入していた場合、待機期間は短縮されます。

COBRA（継続保険制度）

COBRA（統合オムニバス予算調整法）により、従業員が退職や解雇（重大な不正行為を除く）した際に、雇用主は健康保険の継続提供を義務付けられています。この制度は、従業員数が20名以上で団体保険を提供している事業者に適用されます。保険料は加入者本人が全額負担し、基本的な継続期間は18か月です。ただし、障害等の特別な事情がある場合は延長が認められます。