グループ健康保険のルール

グループの健康保険のルールは州によってわずかに異なりますが、ある程度の均一性を提供する基本的な国家基準があります。自己保険のグループの健康計画は、州によって規制されていないという点で異なります。このタイプのグループ健康保険は、連邦レベルで規制されています。保険会社は、保険会社を通じて購入された保険ではないため、保険に加入していないとも呼ばれます。

1. 小グループ

   • 2人から50人の従業員がいる場合、小グループの健康保険の規則が適用されます。このカテゴリに分類される雇用主は、従業員の病歴に関係なく、グループの補償範囲で健康保険会社によって断られることはできません。健康保険を提供する小グループの雇用主も、すべての従業員に保険を提供する必要があります。既存の条件に基づいて差別はあり得ません。

   大規模なグループ

   • 50人以上の従業員がいる場合、大規模なグループの健康保険の規則が適用されます。グループの健康保険の補償資格は、グループの医療請求に基づいて医療引受を通じて決定されます。健康保険会社は、グループの補償を受け入れるか拒否する場合があります。ただし、大規模なグループの雇用主は、その従業員の病歴に基づいて個々の従業員への保険の補償を拒否しない場合があります。

   自己保険グループ

   • 自己保険のグループの健康計画は、保険会社を通じてグループの補償を購入するのではなく、従業員のヘルスケアの請求を管理および支払うことを選択する大規模なグループ雇用主によって提供されます。医療費は、この目的のために取っておかれる資金のプールから支払われます。

     提供される補償は、雇用主の裁量にあります。同じ福利厚生パッケージを、差別せずに、同様のすべての従業員に均一に提供する必要があります。雇用主は、各登録者に範囲、登録者の権利、および請求拒否に異議を唱えるための指示を含む計画に関するその他の関連情報を概説する要約計画の説明を提供する必要があります。

   既存の状態

   • 従業員が診断、治療を受けた、または新しい補償申請日の前に治療を受けていた状態は、既存の状態と見なされます。グループ保険を提供する保険会社は、既存の条件に関連する治療の補償の待機期間を施行することができます。

     連邦法により、保険会社が従業員の病歴を6か月間、待機期間を12か月まで検討できるかを制限しています。ただし、個々の状態はより短い制限を課す可能性があります。グループ保険会社は、新しい補償申請日の63日前に健康保険に加入していた登録者の待機期間を短縮する必要があります。

   cobra

   • COBRA（1986年のオムニバス予算調整法統合法）は、雇用主のグループの健康計画の対象となる従業員が辞任するか、違法な不正行為の場合を除いて何らかの理由で解雇された場合、雇用主に健康保険の補償を継続することを要求しています。この法律は、グループの健康保険給付を提供する20人以上の従業員を抱える雇用主に適用されます。 Cobraカバレッジの保険料は、被保険者によって全額支払われます。補償の延長期間は18か月ですが、無効化イベントなどの特定の状況では延長される場合があります。