医師や医療スタッフは、診療を受けたすべての患者について、提供した治療内容を文書化します。これらの医療文書は患者の診療記録としてだけでなく、保険請求審査にも使用されます。
特徴
- 医療文書には患者氏名と診療日が必ず記載されます。
- 症状、バイタルサイン、医師の所見の要約が含まれます。
- 診断結果と、提供した医療サービスの種類を示すコードが記載されます。
プライバシー
- 医療文書はHIPAA（米国医療保険携行性・責任法）により機密情報として保護されます。
- 患者の同意なしに情報を第三者へ開示することは連邦犯罪です。
- 文書は紙のカルテまたは電子カルテとして保管されます。
警告
- 医療文書は診療内容を正確に記録しなければなりません。
- 虚偽や不正確な記載は詐欺とみなされ、罰金・免許停止・懲役の対象となります。