保険の補償は、ヘルスケアのアクセスと利用にどのように影響しますか？

医療のコストが高いため、米国のほとんどの人々は、尋ねられた場合、自分のポケットからのオフィス訪問や外科的処置の代金を支払うことができませんでした。これが健康保険の登場です。しかし、この補償により、保険会社は患者の医療サービスへのアクセスを管理できます。 Common Senseは、保険の補償範囲がある人がプロバイダーサービスにアクセスする可能性が高いことを示唆しており、これにより利用が増加します。

1. 保険なしの限られたアクセス

   • 患者が自己負担または保険のいずれかで医療サービスの代金を支払う余裕がない場合、医療提供者はそれらの治療を拒否できます。ほとんどの非営利病院は、貧しい人々や無保険者に慈善のケアを提供する必要がありますが、非営利の地位を維持するために、個人の実践医師にはそのような制限はありません。したがって、保険の欠如は、患者が医療サービスを受けることを妨げる可能性があります。

   保険による条件付きアクセス

   • 保険に加入することは、アクセスの保証ではありません。さまざまな種類の保険が、HMOやMCOなど、いつ、どこで、どこから医療サービスへのアクセスが許可されるかについて条件を設定します。制限が少ないのはPPOカバレッジであり、患者はより多くの支払いをしなければなりませんが、見返りにより多くの選択肢を受け取る必要があります。保険の補償が整っていない場合、サービス料金（FFS）の手配は、プロバイダーと患者の間で行われます。

   健康保守組織（HMO）

   • HMOは、その健康計画のメンバーである患者のみを治療します。患者とのケア提供のためのHMOの契約により、プライマリケア医（PCP）へのアクセスが保証され、PCPは専門家または病院へのアクセスを決定します。各患者のプライマリケア医は、この点で「ゲートキーパー」として機能します。 PCPの承認がなければ、患者は専門ケアを拒否される場合があります。プライマリケア医の財務報酬インセンティブは、医師が専門ケアまたは実験的ケアへの患者のアクセスを制限することに影響を与える要因です。

   マネージドケア組織（MCO）

   • HMOとは異なり、MCO保険での診断と治療へのアクセスは、許可された治療および処方薬のリストである「フォーミュラリー」によって決定されます。 MCOの公式に具体的にリストされている治療法のみが許可されています。その他のケアと治療は特にカバーされておらず、その費用はMCOによって支払われません。

   優先プロバイダー組織（PPO）

   • アクセスに関して、より制限が少なく、よりオープンな保険の補償範囲は、優先プロバイダー組織（PPO）です。患者は、ゲートキーパーPCPを選択したり、公式のリストを使用したりする必要はありませんが、何らかの理由で医師を使用する特権に対してさらに支払う必要があります。保険が治療費の割合を支払い始める前に毎年満たされなければならない控除額があります。さらに、患者は、参加プロバイダーのプランのネットワークにないプロバイダーを見るために余分な支払いをしなければなりません。

   患者とプロバイダー（FFS）の間の契約

   • 保険の出現前は、元の医療提供システムは医師と患者の間の取り決めでした。今日、そのシステムはサービスのための料金（FFS）と呼ばれています。患者は医療サービスを要求します。医師はサービスを提供します。医師は法案を送ります。今日、患者をサービスベースで患者にカバーする保険契約はほとんどありませんが、これらの取り決めは、保健提供者の請求局で直接行うことができます。このレートは、保険の払い戻しなしでプロバイダーが手続きに受け入れる最低価格です。

   保険、アクセス、利用率の関係

   • 保険に加入すると、医療サービスの支払い手段が提供されますが、保険の補償は常にサービスへのアクセスを保証するとは限りません。ただし、サービスへのアクセスがなければ、利用は不可能です。