効果的な看護計画の作成手順

患者に最適な治療を提供し、経過を評価できる個別の看護計画を作成します。使用するフォーマットは施設により異なりますが、正確かつ包括的であることが求められます。効果的な看護計画は、患者の病態や関連情報を検討し、看護診断を行い、測定可能な目標と具体的な介入を設定し、最後にその成果を評価します。

作成手順

1. 1. 患者の包括的評価

   患者の診療記録を確認し、既往歴・社会歴・服薬状況・検査異常や副作用などを把握します。さらに身体診察を行い、運動・感覚神経機能や症状の有無を評価します。

2. 2. 問題リストと看護診断の作成

   収集した情報を基に問題リストを作成し、看護診断にまとめます。家族関係や食習慣など、問題に影響する要因も特定します。

3. 3. NANDA‑I 看護診断ガイドの活用

   「NANDA‑I Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications」などの標準ガイドを参照し、問題に適した看護診断を選択します。診断は患者の状態に具体的に合わせることが重要です。

4. 4. 測定可能な目標とアウトカムの設定

   例として、栄養状態の改善が目標であれば「一定期間内に体重を5 kg増加させる」など、具体的かつ測定可能なアウトカムを設定します。

5. 5. 具体的な看護指示・介入の実施

   看護指示は日時・担当者が明確になるよう記録し、チーム全員が実行できるようにします。例：右足関節から膝下までスパイラル包帯を巻く

6. 6. 計画の評価と修正

   設定した目標に対する患者の経過を評価し、目標が達成されたかを判断します。達成度に応じて計画を継続、修正、または終了します。