クローズドフォーミュラリーとは何か？

医療保険で用いられる「オープン」フォーミュラリーと「クローズド」フォーミュラリーは、保険プランがカバーする薬剤を管理する分類です。ほとんどの場合、患者さんの日常的な治療には大きな影響はありませんが、医師がジェネリック薬ではなく非フォーミュラリーベースの薬を処方したいときに違いが出てきます。自分が加入しているプランがどちらのタイプかを把握し、必要に応じて確認しておくことが重要です。

フォーミュラリーとは

すべてのマネージド・ケア（管理医療）保険には、保険が支払対象とする処方薬のリスト、すなわちフォーミュラリーが設定されています。ジェネリックが存在するブランド薬は、通常「非フォーミュラリー薬」として扱われます。

• オープンフォーミュラリーの場合、非フォーミュラリー薬は最上位層（トップティア）に配置され、保険適用は可能ですが自己負担額は高くなります。
• クローズドフォーミュラリーでは、特別な例外が認められない限り、非フォーミュラリー薬の費用は一切カバーされません。

階層型フォーミュラリー（ティア制）

多くの保険会社はオープンフォーミュラリーを採用し、薬剤を３つのティアに分けて管理しています。

• ティア1：ジェネリック薬。最も低い自己負担額（コペイ）で利用可能。
• ティア2：ジェネリックが存在しないブランド薬。ティア1より高い自己負担額。
• ティア3：非フォーミュラリー薬。最も高い自己負担額が設定されます。

ブランド薬（ブランドネーム薬）

製薬会社は新薬に特許を取得し、一定期間は競合なしで研究開発費を回収できます。特許が切れると、同じ有効成分を持つ安価なジェネリック薬が市場に出回ります。ジェネリックとブランド薬は効果が同等ですが、価格に大きな差があります。

マーケティングは続く

特許が切れた後でも、ブランド薬の製造元は広告や医師向けの情報提供を通じて、薬の名前を直接指定してもらうよう働きかけます。ブランドの認知度が高まると、クローズドプランでもその薬がフォーミュラリーから外されにくくなることがあります。

実際に重要なのは？

PharmRepのBill Barrは次のように指摘しています。「実際には、最も厳格に管理されたプランでも、患者が非フォーミュラリー薬を取得できる仕組みが用意されています。多くの薬局では医療例外プロセスがあり、必要な代替薬を提供できるようになっています。オープンフォーミュラリーでも、利用促進のために一定の制限が設けられています。」

したがって、プランが「オープン」か「クローズド」かは患者にとって大きな障壁ではありません。医師が必要と判断し、証拠を示せば、保険が薬の提供を拒むことは基本的にありません。