メディケアのリスク調整とは？

リスク調整が必要な理由

2000年、メディケアは診断情報に基づく支払い制度を導入しました。これにより、管理医療プラン（メディケア・アドバンテージ）への支払いが、地域や人口統計だけでなく、実際の患者の診断に応じて正確かつ迅速に行われるようになりました。従来の支払い方法では、過不足が生じやすかったのです。

支払い額の算定方法

管理医療プランは患者の診断情報をメディケアへ報告します。各疾患やその重症度には特定の診断コードが割り当てられ、メディケアはこれらのデータを基に支払い額を算定します。支払いの精度向上のため、メディケアは次の4つのモデルを採用しています。

• 新規加入者モデル
• 末期腎疾患（ESRD）モデル
• 長期介護施設モデル
• 地域（コミュニティ）モデル

報告義務とシステム

管理医療プランは少なくとも四半期ごとに診断データを報告する必要があります。その際に使用するのが「RAPS（Risk Adjustment Processing System）」と呼ばれるシステムです。RAPSの操作方法や要件については、米国医療保険・医療補助サービスセンター（CMS）が提供する詳細なトレーニングで学ぶことができます。