メディケアのASC（外来手術センター）規制概要

外来手術センター（ASC）は、入院不要の手術を受ける患者にとって便利でコスト効果の高い選択肢です。ASC は病院以外の施設で、手術が必要だが入院を伴わないケースに対応します。多くの施設がメディケア受給者を対象としているため、42 CFR Part 416 に基づくメディケアの規制を遵守する必要があります。

サブパート A：一般規定および定義

この規定は、ASC がメディケアプログラムに参加するために満たすべき条件、対象となるサービスの範囲、メディケアからの支払い条件などを包括的に定めています。各項目は規則内で詳細に説明されています。

サブパート B：一般的な条件と要件

ASC がメディケアに参加するための基本要件は以下の通りです。

• メディケアが定める ASC の定義を満たすこと。
• メディケアが認める全国認定機関による認定を受けること。
• メディケアのカバレッジおよび支払条件に従う契約を締結すること。

サブパート C：カバレッジに関する具体的条件

メディケアがカバーするための具体的条件は、適切なスタッフ配置、検査室・薬局サービス、感染管理、患者の権利保護、医療記録の管理、州の許可取得などです。特に、スタッフは人数だけでなく資格面でも十分であることが求められ、感染管理の手順やアルコールハンドサニタイザーの設置、緊急機器の配置など環境基準も遵守しなければなりません。患者にはサービス提供前に権利説明を行い、医療記録は定められた手順で保存します。

サブパート D：サービスの給付範囲

給付対象となるサービスは以下の通りです。

• 管理業務、看護・技術者サービス
• 手術前後に使用される薬剤
• 手術中に使用される器具・設備

給付対象の手術は、病院外来で一般的に行われ、手術時間が 90 分未満、回復時間が 4 時間以内のものと定義されています。

サブパート E：施設サービスの前払制度（PPS）

2008 年 1 月 1 日以前に実施されたサービスは、手術ごとの標準オーバーヘッド率に基づく支払いが適用されます。支払額は、手術に関連する費用の概算から算出され、入院患者に対する支払額よりも低く設定されます。

サブパート F：給付範囲と支払制度の改訂

2008 年 1 月 1 日以降に実施された ASC のサービスは、補助品や埋込デバイス、放射線検査、麻酔スタッフの監督、ブラキセラピーなどを含む改訂支払制度の対象となります。改訂支払制度は、法定相対支払額に対する変換係数を用いて算定されます。

サブパート G：眼内レンズ（IOL）支払調整

関係者は、CMS（メディケア）に対し眼内レンズ（IOL）の費用審査を要請できます。審査では、レンズが新技術クラスに該当し、支払額が妥当かどうかが判断されます。審査対象となるには、医療的・科学的根拠を示す申請が必要で、承認されれば特定の請求コードを使用して請求します。