CMS 1500クレームフォームに記入する方法

電子システムを介して提出されていないメディケアの主張は、光学文字認識（OCR）電子読み取り用に最適化された事前に印刷されたフォームであるフォームCMS-1500に提出する必要があります。完成したフォームは、医療提供者がメディケア患者に費やす費用の払い戻しのために、メディケアキャリアと請負業者に提出されます。現在、ほとんどの請求は認定標準委員会（ASC）X12N 837プロフェッショナル電子ファイリングフォーマットを通じて提出されていますが、フォームCMS-1500を記入することでまだ提出されている請求がいくつかあります。

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必要なもの

• cms-1500 form
• ブラックインクペン

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手順

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     患者に関する一般的な情報である完全なセクション1〜3、5、8。黒インクのみを書くか、回答を入力してください。患者が他の保険でもカバーされている場合、セクション4、6、7、11を完了します。該当する場合は、これらのセクションの質問に回答してください。 Medigapカバレッジが存在する場合は、セクション9を完了します。そうでない場合は、このフィールドを空白のままにしてください。セクション10では、請求が事故または負傷によるものである場合は、該当するボックスを選択します。患者の署名セクション12と13、および日付を持っています。

   • 2

     セクション15は空白のままにすることができます。患者が病気、事故、または治療のために仕事が不足している場合は、セクション16を完了します。セクション17で治療を注文するヘルスケアプロバイダーの名前と国家プロバイダー識別子（NPI）を書きます。セクション18を入院したときに使用されます。該当する場合は、このセクションに記入してください。セクション20の外部ラボ作業がクレームに含まれている場合。

   • 3

     セクション21に一次および二次診断のためにICD-9-CMコードを入力してください。このセクションには、医療コーディングの知識が必要です。セクション22は空白のままにする必要があります。手順に事前の許可が必要な場合は、セクション23に11桁の許可コードを書きます。

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     該当する情報を使用して、セクション24の白い箱を完成させます。ピンクの日陰のセクションに、医薬品またはその他の使い捨て医療用品のユニバーサル製品番号またはNDC情報を入力します。プロバイダーの納税IDまたは雇用主ID番号を記載したセクション25を完了します。プロバイダーがメディケア給付の割り当てを受け入れる場合は、セクション27に記入します。

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     セクション28のサービスには未払い額を記述し、セクション29で既に支払われた金額を記述します。セクション30は残高が必要ですが、このフィールドは必要ありません。プロバイダーの代表者は、セクション31および32を完了する必要があります。外部請求機関が使用されている場合は、連絡先情報をセクション33に記入してください。