CMS-1500請求フォームの記入手順
概要
電子システムで提出できないメディケア請求は、光学文字認識（OCR）に対応した印刷済みのCMS-1500フォームで行う必要があります。記入したフォームは、メディケアの保険会社や契約者に提出され、医療提供者がメディケア患者に対して費やした費用の払い戻しを受けます。現在、ほとんどの請求はASC X12N 837プロフェッショナル形式の電子提出で行われていますが、まだCMS-1500フォームに記入して提出する請求もあります。
必要なもの
- CMS-1500フォーム
- 黒インクのペン
記入手順
患者の一般情報であるセクション1〜3、5、8を黒インクで（またはタイプして）記入します。患者が他の保険にも加入している場合はセクション4、6、7、11を記入し、該当する質問に回答してください。メディギャップ保険がある場合はセクション9を記入し、ない場合は空欄のままにします。事故や負傷が原因の場合はセクション10で該当する欄にチェックし、患者にセクション12と13に署名・日付を記入してもらいます。
セクション15は空欄のままで構いません。患者が病気、事故、治療のために仕事を休んでいる場合はセクション16に記入します。セクション17には治療を指示した医療提供者の名称とNPI（National Provider Identifier）番号を記入してください。入院に関する請求の場合はセクション18を記入し、外部ラボ検査が含まれる場合はセクション20に記入します。
セクション21に主診断と併診断のICD-9-CMコードを入力します。このセクションでは医療コードの知識が必要です。セクション22は空欄のままにし、手続きに事前承認が必要だった場合は、11桁の承認コードをセクション23に記入してください。
セクション24の白枠には該当情報を記入します。ピンクのシェーディング部分には、医薬品や一次使用医療用品のUniversal Product Number（UPN）またはNDC情報を入力します。セクション25には提供者の税務IDまたは雇用者ID番号を記入し、提供者がメディケア給付の割り当てを受け入れる場合はセクション27に記入してください。
セクション28にサービスの請求金額、セクション29にすでに支払われた金額を記入します。セクション30は残高（必須ではありません）を記入します。提供者の代表者はセクション31と32を記入し、外部請求機関を利用している場合はセクション33に連絡先情報を記入してください。